Наша медицина: плюсы и минусы. Творческий подход или жесткие стандарты? Из Китая и Европы

Журнал «Бюджет» обратился с просьбой прокомментировать основные положения Концепции развития здравоохранения России до 2020 года заместителя председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергея Ивановича КОЛЕСНИКОВА.

— Сергей Иванович, в 2009 году Концепция развития здравоохранения до 2020 года, разработанная Минздравсоцразвития, была вынесена на общественное обсуждение, рассматривалась на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья. Как ситуация развивается дальше? Каковы, на ваш взгляд, наиболее позитивные и основные проблемные моменты Концепции?

— Действия Минздравсоцразвития и Правительства РФ убеждают, что Концепция в принципе одобрена, хотя и не утверждена ни на правительственном, ни на министерском уровне. Положительным в Концепции было то, что над ней на первом этапе работало большое количество известных экспертов, которые попытались привести в систему ситуацию, сложившуюся в отрасли, определить очевидные недостатки и способы их преодоления. Отдельные доклады руководителей Минздравсоцразвития убеждают, что эта работа министерством используется в том числе при планировании законотворческой работы. Я бы упомянул принятые или внесенные законы об обращении лекарств, об обязательном медицинском страховании, о страховании ответственности медицинских организаций (хотя мы предлагали страхование ответственности медработников), готовящийся новый закон «Об охране здоровья», перевод отрасли на страховые принципы работы, одноканальное финансирование, а особенно предлагавшееся повышение отчислений в Фонд ОМС (хотя это повышение явно не решает проблемы финансового кризиса в здравоохранении), и другие. Многие вопросы, указанные в Концепции, решаются в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в котором появились новые разделы.

К сожалению, не учтены пожелания по развитию научного сектора здравоохранения. Особенно это касается Российской академии медицинских наук, финансирование которой «съеживается», а ряд ведущих центров РАМН переданы распоряжением правительства в Минздравсоцразвития. Как мы будем обогащать фундаментальную науку при обескровливании РАМН, мне непонятно.

— Были ли внесены в Концепцию какие-либо изменения по итогам обсуждения?

— К сожалению, окончательного текста Концепции, который можно было бы анализировать, до сих пор нет, но некоторые моменты для меня лично не бесспорны. В частности, новый правовой статус бюджетных учреждений и переход на новую отраслевую систему оплаты труда без увеличения общего фонда заработной платы. Это вызывает законное беспокойство в сфере здравоохранения.

— Во-первых, это общая ошибка как наших руководителей, так и обывателей: все эти цели являются задачей государства, а не здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для реализации поставленных целей на долю здравоохранения, то есть медицинской помощи, приходится всего 10-15 процентов! Остальное — это образ жизни (около 50 процентов), генетика (20 процентов) и экология. Все вместе это обеспечивается сочетанной работой самого человека, работодателя и органов власти разного уровня.

Стабилизация демографической ситуации вполне достижима, у нас уже есть примеры кратковременного превышения рождаемости над смертностью в 2009 и 2010 годах. А вот что касается заявленного увеличения численности населения, в этом я не очень уверен, разве что это возможно за счет большей миграции и изменения соотношения популяций и религиозных конфессий с европейских на кавказско-среднеазиатские. Достижение же таких ориентиров, как увеличение продолжительности жизни, снижение младенческой и материнской смертности, вполне реально, если все будет идти такими темпами, как в последние четыре года.

— Вся система здравоохранения России требует срочной модернизации, Минздрав работает в этом направлении. Какие проблемы, на ваш взгляд, должны быть решены в первую очередь?

— Постараюсь предельно кратко ответить на этот вопрос. В здравоохранении есть несколько бед, на борьбу с которыми и должны быть направлены основные усилия. Называю их не по значимости (они все одинаково важны):

материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами развитых стран (об этом говорил Д. А. Медведев в своем Послании Федеральному собранию);

• подготовка кадров от школьной скамьи до последипломного непрерывного обучения;
• создание мотивации (стимулов) хорошего труда за счет сбалансированной системы поощрений и наказаний;
• борьба с местечковостью, коррупцией и корпоративной (в отрицательном понимании этого слова) солидарностью при рассмотрении врачебных ошибок;
• проблема ликвидации огромного дефицита управленческих кадров, умеющих работать в жестких условиях нашей действительности и рыночной экономики.

Однако все это не будет эффективно реализовано, если мы не поймем, что подушевое финансирование здравоохранения (а не пресловутый ВВП, который ни о чем не говорит) в нашей стране должно быть доведено не менее чем до 30 тысяч рублей в год на человека (сейчас эта цифра составляет в среднем около 10-12 тысяч). В соседней Европе это минимальный уровень выживания медицины, ВОЗ рекомендует не менее 800 долларов на душу населения.

— С 2011 года вступает в силу Закон № 83-ФЗ о новом статусе бюджетных учреждений, который должен дать бюджетным учреждениям больше возможностей зарабатывать собственные средства. По вашему мнению, насколько эффективно можно будет его применять в отрасли здравоохранения?

— Медицинские учреждения и раньше зарабатывали достаточно активно, судя по жалобам пациентов. Большей частью либо незаконно (то есть оплачивались уже оплаченные бюджетом услуги), либо теневым образом, минуя кассу. Закон отчасти призван вывести из тени ряд услуг, но не это основное.

Это закон о государственных (муниципальных) организациях нового типа, фактически приравненных к некоммерческим организациям, которые будут делиться на автономные, бюджетные и казенные. Для казенных учреждений ничего не меняется, а для двух других суть изменения — большая свобода оперирования сметой, легальное оказание платных услуг при условии выполнения госзаказа, но при отказе государства (муниципалитета) от субсидиарной ответственности за учреждение. Отчасти опыт действия такого типа взаимоотношений (правда, при сохранении субсидиарной ответственности государства) уже был в 1988-1990 годах, но был отменен после распада СССР. И опыт был положительным, говорю это как руководитель крупного научного медицинского центра в те времена.

Данный опыт вполне применим к здравоохранению при условии жесткого контроля властей за надлежащим исполнением государственного заказа (задания) и полноценного введения стандартов оказания медицинской помощи, а также контроля пациентских организаций и вероятных профессиональных организаций (созданных на правах саморегулирования). Закон еще не начал работать, поэтому посмотрим. Думаю, он будет еще более эффективно реализовываться, если сферу платных медицинских услуг избавят от излишних налоговых поборов — это и пациенту, и врачу понравится.

Справка "Бюджета"

Минздравсоцразвития России параллельно ведет работу сразу над несколькими концепциями: Концепцией демографической политики, Концепцией развития накопительного пенсионного обеспечения, а также Концепцией развития социального партнерства.

В соответствии с Концепцией демографической политики с 2013 года в стране должен начаться естественный прирост населения на 35 тыс. человек в год, а к 2015 году средняя продолжительность жизни должна возрасти до 71 года. Однако, как с сожалением отметила глава Минздравсоцразвития Т. А. Голикова, амбициозных показателей, указанных в Концепции, добиться не удастся. В настоящее время готовится план второго этапа реализации Концепции, рассчитанный на 2011-2015 годы. Основной упор в рамках второго этапа будет сделан на повышение показателей рождаемости и снижение смертности от заболеваний, лидирующих в структуре смертности.

Проект Концепции развития накопительного пенсионного обеспечения был представлен Минздравсоцразвития на рассмотрение в Правительство РФ в апреле текущего года, однако в октябре министерство подготовило аналитический доклад с различными сценариями развития пенсионной системы, в том числе рассматривающий и возможность отмены накопительного компонента. Доклад вызвал бурные дискуссии в обществе и пока оставил открытым вопрос о дальнейшем развитии пенсионной системы (материал о развитии пенсионной системы читайте в январском номере журнала «Бюджет»).

В любой стране здравоохранение является социальной функцией общества, цель которой состоит в охране и укреплении здоровья человека. Элементы подобной системы имели место еще до того, как людьми были созданы первые государства и древние цивилизации. Они выражались в той или иной заботе общины, рода или племени о своих больных, а также в проводимых мерах по предупреждению травм и заболеваний. Сюда могут быть отнесены различные врачебные манипуляции знахарей, их проведение и организация.

История здравоохранения России

Заботу о здоровье своих граждан проявляет и наше государство. Причем существовала она на всех этапах исторического пути становления России. Весь опыт, накопленный нашими учеными и врачами-практиками в медицинской сфере, позволил в 20-60 годы прошлого столетия приблизиться к условиям социально-гигиенического благополучия граждан. Однако в последние десятилетия 20 века вся государственная система здравоохранения в России должна была начать переходить на новый режим функционирования. Предпосылкой к такому шагу стал эпидемиологический переход.

Диктовали свое и те новые условия, которые возникли в социальной и экономической сфере страны. Однако такой переход так и не был осуществлен. Кроме того, в условиях административно-командной системы здравоохранение стало испытывать своеобразный кризис. Он наблюдался в таких сферах, как:

Здоровье, что подтверждалось снижением продолжительности жизни по стране;

Финансирование, о чем говорило общее снижение вложенных в здравоохранение денег;

Оснащение материально-технической базы;

Для того чтобы улучшить состояние системы здравоохранения в России правительством был принят ряд документов. Все они были направлены на решение задачи кардинального изменения этой важной социальной сферы. Согласно принятым постановлениям, система здравоохранения должна была быть радикально реформирована с учетом укрепления всей ее материально-технической базы и усиления профилактических направлений. На сегодняшний день можно говорить о том, что все, что сделано в этом направлении до последнего десятилетия 20 в. дало свои положительные всходы. Однако страна начала переход на новые рельсы рыночных отношений. Это обусловило принятие законодательного акта о медицинском страховании и потребовало новых подходов для того, чтобы в дальнейшем продолжала развиваться национальная система здравоохранения в России. И в настоящее время государство не перестает активно работать в данном направлении.

Принципы здравоохранения

Вся история государственной системы медицинского обслуживания населения развивалась вовсе не спонтанно. Во все времена ее уровень зависел от социально-экономических и политических условий, сложившихся в стране. Но тем не менее государство на протяжении многих лет оставляло неизменным основные принципы системы здравоохранения в России. Все эти разработанные еще после 1917 г. положения были актуальны на заре Советской власти, на протяжении всей истории существования СССР, сохранены они и настоящее время.

В перечень основных принципов здравоохранения РФ входит:

Ответственность государства и общества за укрепление и охрану здоровья своих граждан;

Создание интегрированной системы здравоохранения, включающей в себя организации и учреждения различных форм собственности которые гарантируют поддержание на должном уровне медицинских услуг населению;

Сохранение и дальнейшее развитие социально-профилактической направленности отечественного здравоохранения;

Обеспечение граждан квалифицированной общедоступной медицинской помощью;

Интеграция практики и науки;

Участие населения в осуществлении программ по охране здоровья;

Активная подготовка необходимых врачебных и сестринских кадров, придерживающихся правил и норм

Направления деятельности

Вся совокупность работающих в нашей стране это не что иное, как закрепленная законодательством система. Здравоохранение в России сегодня включает в себя три направления:

Государственное;

Муниципальное;

Частное.

Прежде, до 90-х годов 20 в., столь важную социально-общественную функцию выполняло только первое из них. Три направления в системе здравоохранения России образовалось только после принятия необходимых законодательных норм. Рассмотрим каждое из этих звеньев подробнее.

Государственное направление в медицине

Система органов управления здравоохранением в России данной сферы возглавляется Министерством. Являясь уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, оно решает задачи по разработке и дальнейшей реализации политики государства, направленной на охрану здоровья граждан страны. Кроме того, целую сеть других органов управления включает в себя государственная система. Здравоохранение в России представлено Министерствами всех республик, входящих в состав РФ. Кроме того, в государственную систему входят органы управления медицинской сферой, находящиеся в округах, краях, областях, городах Москве и Санкт-Петербурге. То есть в этот список включены все субъекты страны, а также РАМН. Задачи системы здравоохранения в России - предпринимать все шаги, позволяющие реализовать политику страны, а также выполнять различные программы в сфере развития медицины и изучающей ее науки.

Всем вышеперечисленным органам управления подчиняются учреждения:

Ведущие научно-исследовательскую деятельность;

Готовящие медицинские кадры;

Санитарно-профилактического типа;

Аптечные;

Фармацевтические.

Вся их совокупность и есть государственная система. Здравоохранение в России этого направления включает в себя и аналогичные учреждения, созданные Минтрансом, МВД и МЧС. Все они также выполняют огромную работу, направленную на сохранение здоровья граждан страны.

Организации государственной медицинской системы являются юрлицами. Причем свою деятельность они осуществляют в соответствие с законодательными актами РФ, нормативными положениями субъектов страны, а также основываясь на документах, изданных региональными и федеральными органами управления здравоохранения. При этом выполняется задача по управлению данной сферой и проведению различных видов научно-исследовательской деятельности. Также организациями государственной системы проводятся мониторинги санитарно-эпидемиологического благополучия граждан. К ним обращаются люди и за оказанием высокотехнологичной врачебной помощи.

Муниципальная система

Основная задача учреждений этого направления также состоит в управлении и организации медицинского обслуживания пациентов. Муниципальная система здравоохранения в России включает в себя учреждения лечебно-профилактического и образовательного профиля. Сюда же входят фармацевтические предприятия и аптеки. Возглавляют эту систему медицинские органы управления муниципального уровня.

Причем все они действуют на основании правовых и нормативных актов не только федеральных, но и региональных органов, возглавляющих данное направление.

Основная задача, которую решает система здравоохранения регионов России, состоит в оказании населению первичной а также отдельных ее специализированных видов. Кроме того, муниципальным органам управления медицинской сферы, исходя из основных сфер их деятельности, необходимо:

Повышать уровень населения;

Обеспечить доступ населения к гарантированному объему врачебной помощи;

Осуществлять контроль над качеством услуг, оказываемых не только подчиненными организациями, но и теми, которые входят в медицинскую и частную системы.

Система здравоохранения регионов России финансируется из бюджетов всех имеющихся в стране уровней, а также созданных для этих целей фондов и других источников, не запрещенных законодательными актами.

Частная медицина

В эту систему здравоохранения входят организации лечебно-профилактического профиля, а также лечебные учреждения. Их имущество принадлежит В этой же системе находятся научно-исследовательские, образовательные, аптечные и лечебно-профилактические центры, которые финансируются физическими лицами или общественными объединениями.

Деятельность подобных учреждений находится в рамках действующего законодательства РФ, а также нормативно-правовых актов, изданных субъектами страны, региональными и федеральными органами медицинского управления и местного самоуправления.

Таким образом, система здравоохранения в России является смешанной. В настоящее время сосуществование всех трех направлений считается целесообразным, так как способствует увеличению списка и повышению качества врачебных услуг.

Гарантии населению

Насколько эффективна наша медицинская система? Здравоохранение в России является непосредственной заботой государства. Ведь оно заинтересовано в ростепродолжительности жизни людей. Как же работает система здравоохранения в России? Плюсы и минусы в этой сфере можно найти в любой стране. Есть они и у нас.

Так, положительной стороной российской системы являются гарантии получения бесплатной врачебной помощи. Это является конституционным правом каждого гражданина страны. Причем данное положение закреплено в Постановлении, принятом Правительством РФ в сентябре 1998 г. В этом документе перечислены все виды подобной помощи, оказание которой производится за счет государственных средств.
Какая система здравоохранения в России? Социально ориентированная, направленная на поддержание и сохранение здоровья человека. В рамках всеобщей диспансеризации медики проводят активное систематическое наблюдение за населением. Целью таких мероприятий является:

Выявление различных заболеваний на ранних этапах их развития;

Направление пациентов на лечение или на реабилитацию;

Принятие профилактических мер по предотвращению развития недуга, включающих в себя направление больного на более легких труд и т. д.

Кроме того, в России делается акцент на гигиеническое воспитание населения, формирование у людей понятий о здоровом образе жизни, чему способствуют различные профилактические и гигиенические программы.

Недостатки российского здравоохранения

Медицинское обслуживание населения РФ сталкивается с целым рядом проблем, не позволяющих ему функционировать с необходимой эффективностью.

Так, минусами российского здравоохранения является:

Недостаточное финансирование;

Нерациональное распределение выделенных казной средств;

Несбалансированность в соотношении объемов предоставляемых гражданам медицинских услуг и имеющихся у отрасли ресурсов;

Низкий уровень квалификации, недостаточное количество, а также высокая интенсивность работы среднего медперсонала, что особенно ярко наблюдается в амбулаторной практике;

Недостаток внимания к профилактической помощи граждан в амбулаторных условиях;

Недочеты системы медицинского образования, готовящей врачебные и сестринские кадры;

Неготовность врачей и медсестер к оказанию профилактической медпомощи на самом высоком уровне.

Перспективы развития

В каком направлении в дальнейшем будет идти система здравоохранения в России? Плюсы и минусы уже сложившейся в настоящее время практики внимательно изучаются специалистами. Анализ ситуации подскажет верные пути развития этой сферы. Так, для улучшения работы системы здравоохранения, необходимым является:

Оптимизация структур медицинских услуг и пересмотр функциональных обязанностей врачей, которые должны отказаться от экономически затратных и в то же время неэффективных работ;

Изменение учебных программ медицинских колледжей и вузов с одновременным расширением преподавания вопросов предоставления первичной помощи населению.

При этом управление системой здравоохранения в России должно отказаться от своих контролирующих функций, заменив их на аналитические.

Информационный портал

Перед сферой медицинского обслуживания РФ стоит важнейшая задача, связанная с повышением продолжительности жизни граждан страны. Один из путей ее решения связан с уведомлением всех заинтересованных лиц о показателях работы организаций здравоохранения. И это стало возможным в связи с развитием новейших технологий. С их использованием в Российской Федерации создана новейшая информационная база «Система здравоохранения регионов России», необходимая для:

Освещения перспективных направлений работы муниципальных и региональных органов управления, а также организаций и учреждений в вопросах здравоохранения;

Мотивации населения к заботе о своем здоровье;

Разработки дополнительных мероприятий по оказанию услуг в медицинской сфере;

Освещения инновационных программ и проектов, разработанных для внедрения новейших медицинских технологий;

Формирования позитивного отношения населения страны ко всей системе здравоохранения.

Что предлагает пользователям Интернета информационная база «Система здравоохранения регионов России»? Разнообразные обзоры, новости и статьи, которые размещаются на портале государственными органами управления.

На вопросы редакции OPEC.ru отвечает Евгений Витальевич Гильбо

Целью этого материала является обращение внимания читателя на те обстоятельства, которые обычно остаются за рамками дискуссий о реформе здравоохранения в России. Эти обстоятельства имеют не просто существенно важный, но фундаментальный характер для функционирования российского здравоохранения вообще. Это обстоятельства как социального, так и экономического, институционального и структурного характера, которые определяют специфику экономики и социальной организации этой отрасли. Они имеют существенное значение для всей экономики и социальной организации в России.

Включение этих факторов в рассмотрение позволяет выработать боле адекватные воззрения на происходящие в отрасли процессы и предложить конструктивные предложения по их оптимизации.

Бюджетная и страховая медицина

Советская медицина имела характер бюджетный и корпоративный. Наоборот, западная медицина имеет характер страховой и частный. Хотя это утверждение несколько идеализирует ситуацию, оно ее моделирует достаточно хорошо для целей понимания базовых механизмов функционирования системы здравоохранения.

Вкратце опишем эти механизмы.

Частно-страховая медицина имеет в своей основе простой рыночный акт. Я прихожу к врачу, он оказывает мне медицинскую услугу, я плачу ему за это деньги. Поскольку деньги за эти услуги весьма существенны для моего бюджета, а нужда в таких услугах, вообще говоря, случайна и подчиняется вероятностным законам, хотелось бы некоторой стабильности трат, чтобы можно было планировать свои расходы. Как и в других случаев наступления случайного, но дорого для моего бюджета события, проблема решается путем массовизации финансовых потоков, то есть страхования: я плачу страховой компании постоянный взнос, зато она гарантирует мне оплату расходов при наступлении страхового случая, то есть, в данном случае, нужды в медицинских услугах.

Страховые компании подобного типа в Европе называют больничными кассами (Krankenkasse: более точный перевод- что-то типа «болезная касса» или «касса для больных») . Они специализируются только на услугах медицинского страхования, и в этом качестве имеют существенные налоговые льготы и прочие бизнес-преференции, так как социальное государство проявляет свою заинтересованность в выполняемой ими социальной функции.

Больничная касса не только оплачивает расходы своего члена, но и контролирует объем и качество оказываемых ему услуг. Она же берет на себя и судебные расходы в случае конфликта, в котором усматривается вина врача или медицинского учреждения. Это очень дисциплинирует врачей и больницы: судиться с организацией куда неприятнее, нежели с частным лицом, так что салфетки и хирургические инструменты в Европе в оперируемого не зашивают, как это принято в странах СНГ.

Медицина на западе индивидуалистична. Каждый врач имеет свой праксис, то есть маленький бизнес, где сам себе хозяин. Иногда пара-тройка праксисов нанимает одно помещение или, реже, содержит одну секретаршу на всех. Не первое десятилетие все эксперты признают неудобство такой системы для пациентов в сравнении с системой поликлиник, делаются попытки организации поликлиник на тех или иных принципах, но все наталкивается на совершенное нежелание западного человека иметь начальника, если можно его не иметь, так что врачи неизбежно предпочитают частную практику.

Разумеется, больницу организовать как частное предприятие значительно сложнее — тут нужно быть любителем одновременно и медицинского дела и менеджмента — в силу чего таких больниц всегда было крайне недостаточно. Поэтому больницы по большей части создаются государством или крупными благотворительными фондами. В силу этого больницы могут быть многопрофильными, что резко повышает качество услуг.

По сути, частные клиники имеют смысл лишь в отраслях узкой специализации — типа пластической хирургии или лечения специфического круга болезней. По сути, именно в этих сферах они в Европе и остались.

Государственно-корпоративная система организации медицины в СССР родилась не на пустом месте, а основывалась на самых передовых идеях и опыте в сфере организации медицины начала прошлого века. Еще до 1917 года общественные клиники в России преобладали над частными, а идея организации поликлиник очень нравилась врачам и реализовалась бы вне зависимости от социалистических революций — просто потому, что русские врачи, так или иначе усвоившие православно-коллективистский стереотип культуры, не очень любили и любят брать на себя всю ответственность за бизнес, и чаще предпочитают делегировать эти функции некоему пусть даже и начальству, но чтобы ничто не отвлекало от чисто лечебной деятельности.

Абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинские услуги сделало самой удобной формой страхования формирование медицинского фонда в национальном масштабе, что и было осуществлено советским правительством. Этот единый больничный фонд и был консолидирован в государственный бюджет. Так произошло огосударствление здравоохранения, лежавшее в русле давнего национального стремления к огосударствлению любых общественных функций и перекладыванию с гражданина на государство максимума ответственности.

Плюсы и минусы советской медицины

Такое положение дел имело плюсы и минусы в сравнении с западной организацией медицины. Начнем с тех плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и до сих пор позволяют ей сопротивляться всем изменениям в обществе и государственной политике.

Прежде всего, преимущество поликлинического типа диспансеризации населения перед частнопраксисным давно очевидно всем, кто хоть немного анализировал функционирование этих систем. Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных — об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий (ранее такой статистики не имеется, но вряд ли она существенно бы отличалась). В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в германских праксисах почти в два раза (с тех пор оно увеличилось и в Германии), но в то время количество посещений врача на душу населения в СССР превысило число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом на дому было выше в пять раз.

Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти койки часто в неремонтированных палатах, подсобках и коридорах.

Говорят ли эти цифры о редкостной болезненности советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная: «Если на халяву, то побольше». Кроме обычной любви к больничному листу советского школьника и работника, которому платили за жопчасы, а не за результат, имела место мнительность стариков и их желание общения с живым человеком. Врач был человеком, наделенным властью дать на некоторое время свободу несвободному человеку. Врач выполнял и иные социальные функции, западному врачу (и западному обществу в целом) неведомые.

Скажу по своему опыту, что после окончания института и обретения свободы (отбился от распределения за три недели) я побывал в больнице лишь один раз, а больничный лист не брал никогда — не было нужды. В районной поликлинике за 20 лет мне пришлось побывать лишь 1 раз (брал справку для бассейна), а врача домой вызывал лишь два раза, по причине повышения давления в стрессовой ситуации. По достижении 37 лет, правда, моя подруга-врач, настояла, чтобы я прошел комплексное обследование в некой «очень хорошей» платной клинике — для очистки совести. Живу теперь с чистой совестью:). Как показывает практика, чаще встречаться с врачом свободному и не мнительному человеку смысла нет. За время жизни в Германии я так и не встретился ни с одним врачом.

Итак, советская система обеспечивала существенно бОльшее, чем на западе количество приемов у врача, количество человеко-дней в больнице. Она выдерживала напряжение, с которым западная система не способна справляться.

А что с качеством медицины в СССР? Она традиционно уступала качеству западноевропейской (но не восточноевропейской) медицины. Если квалификация врачей и качество их подготовки до 1994 года не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения не позволяла оказывать медицинские услуги на европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, один туалет на стометровом этаже, в десять раз меньше (по стоимости) оборудования.

Минусом советской медицины, как и всего советского общества и советской экономики было отсутствие независимого и финансово ответственного контроля за качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг. В силу этого количество неправильных диагнозов и неправильного лечения было существенно больше, чем на западе — но не катастрофически больше, так как в советском обществе недостатки социальной организации частично компенсировались высокой квалификацией врачей и этическими моментами. Но все же, уверенность в качестве медуслуг могла быть лишь у родственников сотрудников той самой больницы. Огромный объем осложнений и смертельных исходов имел место по причине совершенно недостаточного ухода со стороны среднего медицинского персонала, численность которого была недостаточна, а безответственность с конца 70-х годов стала притчей во языцех.

Учитывая все эти факторы (превосходящее количество медуслуг, их низкое качество и т.п.) с разными весами, различные экспертные оценки сводятся к тому, что советское медицинское обслуживание уступало по интегральной стоимости услуг европейскому в два раза .

Плюсы и минусы западной медицины

Есть немало работ, которые отражают плюсы и минусы западной медицины. Несомненным ее преимуществом перед советской является существование независимого контроля медицинской системы. Благодаря этому в клиниках заметно меньше безответственности. Хотя с фактами безответственности, неверной диагностики, неправильного лечения в Германии я знаком на примере моей собственной семьи. Их меньше, но они не изжиты, никогда не будут изжиты и не могут быть изжиты никакой системой контроля. Errare humanium est, — говорили по этому поводу римляне, и были тут несомненно правы.

Все прочие преимущества западной медицины связаны с лучшим материальным обеспечением, но это уже преимущества не системы здравоохранения, а европейского общества в целом, которые не являются предметом рассмотрения для целей нашего обсуждения.

Очевидным недостатком западной медицины является бездарная организация в сфере лекарственного обеспечения. Лекарства здесь оплачивают больничные кассы, так что больной получает их по рецепту БЕСПЛАТНО или с небольшой франшизой. Без рецепта тут ничего не купишь и не получишь (а когда привозишь из России, могут и на таможне отнять). Этим пользуются врачи, заинтересованные в увеличении числа оплачиваемых больничной кассой посещений. При необходимости месячного курса лечения лекарством стоимостью 5-6 евро, они выписывают рецепт ровнехонько на трехдневный курс и дают пациенту номерок на следующее посещение, когда выписывают ему следующий рецепт. В результате больничная касса дополнительно к 5-6 евро за лекарство платит и за несколько ненужных посещений (тут уже тянет на тысячи евро). Да и пациент вынужден лишнее таскаться в праксис и сидеть там в очереди (теряя десять-пятнадцать часов личного времени, цена которому по европейским расценкам, пять-сто евро в час, смотря кого гоняют).

Это разорительная и издевательская практика совершенно невозможна при советской организации медицины. Медицинские учреждения и врачи в СССР получали свою зарплату независимо от количества посещений, а потому были объективно заинтересованы в их минимизации. Советская система по сути стимулировала профилактику заболеваний, в то время как в западной системе врачу куда выгодней, чтобы Вы стали хроником, нежели бы выздоровели.

Экономическая эффективность системы здравоохранения

Теперь обратимся к показателям финансирования (расходов общества на медицинские нужды). В СССР расходы эти в начале 80-х составляли 14-15 млрд. руб. из госбюджета и 5-6 млрд. руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд. рублей. ППС бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 2,9-3,1 доллара, то есть объем финансирования здравоохранения в СССР приближался к эквиваленту 60 млрд. долларов или 220 долларов на душу населения в год.

В те же годы расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.

Итак, советская система при в ДЕСЯТЬ раз меньшем финансировании обеспечивала ВДВОЕ меньший агрегатный объем услуг. Таким образом, экономическая эффективность советской системы здравоохранения превышала эффективность западной системы в ПЯТЬ раз.

Этот арифметический результат может показаться парадоксальным людям, выросшим на ежедневном вскармливании мифами о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, которые пятнадцать лет массированно вгоняются в мозги в целях оправдания разграбления материальной базы этой системы в 90-е годы. Однако, на самом деле все было существенно сложнее, советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. Организация системы здравоохранения относилась к сильным сторонам советского общества.

Из сказанного следует, что для доведения системы здравоохранения по агрегатному объему количества/качества услуг до уровня самых лучших систем здравоохранения в мире достаточно было бы увеличить финансирование вдвое — до 37-40 млрд. брежневских рублей. Это действительно так и это подтверждено практикой. Фидель Кастро на Кубе так и сделал: довел объем расходов на здравоохранение до желаемых 400 долларов на душу населения. Основанная на советских принципах система здравоохранения в результате заняла ПЕРВОЕ МЕСТО В МИРЕ по интегральному показателю объема услуг здравоохранения на душу населения.

Чего же не хватало советской системе здравоохранения?

Итак, на первый взгляд дело было только в объеме финансирования. Достаточно было его удвоить — и задача «догнать и перегнать» была бы выполнена. Но на самом деле любое удвоение означает КАЧЕСТВЕННЫЕ изменения системы. Дело не в том, сколько денег выделить, а как их система освоит.

Какие же мероприятия должны были бы стоять за этим увеличением финансирования. ЧТО надо было финансировать?

Первое. Переоснащение клиник. Необходимы были существенные капитальные вложения — как в строительство новых больниц (здесь нужен был не очень большой прирост), так и в техническое их переоснащение (а вот тут надо было денег заметно поболее плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК).

Второе. Увеличение численности среднего и низшего медперсонала на 40%.

Третье. Формирование системы независимого контроля за действиями врачей, переподчинение Минюсту системы патолого-анатомической службы, разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.

Четвертое. Введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом. Эта плата не должна была бы покрывать стоимость услуги, но зато она бы дисциплинировала при обращении к врачу — попусту к нему бы не шли, а при серьезны подозрениях или плохом самочувствии эта плата бы казалась незначительной. Пенсионерам следовало бы не давать льготы в этом вопросе, но дать прибавку к пенсии, компенсирующую необходимый объем процедур. Для болезненных людей вопрос компенсации этих расходов можно было бы решать в индивидуальном порядке по данным ВТЭК. Ясно, что злостным симулянткам ВТЭК бы справок не давал. Это повлекло бы снижение числа обращений к врачу до европейского уровня.

Пятое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 50%. Напомню, что зарплата врача тогда составляла 180 руб ($540 ППС), среднего медперсонала — 120 руб ($360 ППС), младшего медперсонала — 80 руб ($240 ППС), то есть в 5 раз выше нынешнего. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, соответствующий статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе.

Шестое. Поскольку эта медицинская система ориентирована на массовое лечение и профилактику, необходимо было параллельно с ней допустить создание частной VIP-медицины, не жизненно важных медицинских услуг, и вообще создать условия свободной конкуренции для врачей, желающих иметь частную практику. Скорее всего, последняя расцвела бы только в столицах, где живет много лиц с западной ментальностью, а в глубинке существовала бы как экзотика. Но конкуренция необходима, чтобы карась не дремал.

Эти простые меры, которые я предлагал в 80-е годы, и которые были разработаны вплоть до необходимых нормативных документов, не были приняты ни советским руководством, ни позже ельцинским руководством. Вместо этого был принят другой подход — разрушить советскую медицину и заменить ее западной.

Этот подход не удалось реализовать. Удалось добиться деградации советской медицины путем сокращения ее финансирования в пять раз, пропорционально сократился и стоимостной объем предоставляемой ей услуг, хотя почти пятикратный уровень экономический эффективности (по сравнению с западной) странным образом сохранился.

Почему не удалось ввести страховую медицину в России?

Реформы в медицине шли в эти годы, как и во всем обществе, по пути упрощения и деградации сложной институциональной организации государственно-социалистического общества. Параллельно провозглашались структурные реформы, то есть строительство новой институциональной структуры, но на самом деле обычно ограничивались некими чисто имитационными мерами.

В медицине лозунгом реформы стало создание страховой системы. ЧТО это такое, господа-медреформаторы понимали крайне слабо, а потому выстроить даже подобие страховой медицины не смогли: создали внебюджетный фонд, по сути работающий по тому же принципу финансирования, что и бюджет, только менее эффективно и с дополнительными бюрократическими сложностями. На этом реформы за пятнадцать лет и остановились за отсутствием понимания, что же вообще делаем.

Впрочем, такое положение на самом деле было благом. Благодаря этому осталась базовая организация здравоохранения, выработанная в советское время, так что дело ограничилось лишь деградацией, но не абсолютным крахом медицины в России. Если бы западная система медицинского страхования, ориентированная на людей с доходом выше 20000 долларов в год, была введена в РФ, медицинское обслуживание любого качество было бы доступно сегодня 16% населения. Лица с доходом меньше $20000 в год в Европе получают БЕСПЛАТНОЕ медицинское обслуживание: либо их медрасходы оплачивает собес, либо собес платит за них взнос в больничную кассу.

При введении страховой медицины уже через пару лет стало бы ясно, что придется таким образом оплачивать из бюджета медицинское обслуживание не менее 85% российского населения, имеющего доход менее $20000 в год. Только бюджетные деньги шли бы теперь не на содержание самих учреждений, а на покупку их услуг, да еще через разного рода посредников. А это как раз и стоит в три-пять раз дороже.

Несколько дней назад в передаче «Основной инстинкт» по первому каналу российского ТВ Леонид Евгеньевич Пайдиев очень хорошо и подробно показал, как введение такой системы неизбежно приведет к абсолютной криминализации здравоохранения как отрасли. Можно лишь сожалеть, что режиссеры вырезали 2/3 его выступления, но и оставшаяся часть четко обрисовывает эту проблему.

Итак, профессиональная безграмотность реформаторов медицины в сфере организации страховой медицины компенсировала их стратегическую безграмотность. Тот факт, что они оказались не в состоянии реализовать в корне неверную стратегию, является благом. Страшно подумать, что случилось бы, если бы за дело взялся какой-нибудь Чубайс, способный реализовать любую стратегию, в том числе и неизбежно приводящую к вымиранию 2/3 населения.

Установка на тотальное введение частной медицины реализована в России без катастрофы тоже быть не может. Далеко не все врачи в России способны к самостоятельному ведению своего дела. Конечно же тем, кто способны, следует предоставить для этого все условия. Но собственно говоря, все кто мог создать собственный праксис или клинику, давно уже это сделали. Так что вопрос стоит о том, как лучше всего организовать тех, кто предпочитает работать в системе. А этот вопрос был уже решен сто лет назад весьма эффективным образом, так что дело заключается лишь в модернизации этой системы и повышении ее эффективности. Любой другой путь будет крайне дорогим, крайне дорого обойдется нации и бюджету.

Оптимальный путь реформы здравоохранения

Для того, чтобы Российское Правительство смогло выработать адекватную политику в сфере здравоохранения, необходимо прежде всего подвести итоги, протереть глаза и посмотреть на факты непредвзято. Это означает необходимость признать провал «страховой медицины», провал стратегический. Это означает признать неизбежность этого провала и совершенную несовместимость этой концепции с базовым культурным типом российского общества.

Здесь сразу следует оговориться. Так как любой поворот в России проводится в экстремистских формах, с водой всегда норовят выбросить и ребенка. Тот факт, что страховая медицина несовместима с БАЗОВЫМ культурным типом российского общества, не означает, что ее не должно быть в этом обществе вообще. Помимо базового типа в любой культуре существуют и элементы других культурных типов. Они в имеющей имперскую историю России крайне многочисленны, так что оптимум и экономической и социальной организации российского общества недостижим без многоукладности.

Это означает, что страховая и частная медицина имеют полное и неоспоримое право на существование в России, но не как базовая, а как периферийная форма организации медицинского обслуживания населения. Это означает, что этим формам должны быть созданы самые благоприятные условия для честной конкуренции.

Но при этом медицинское обслуживание населения по жизненным показаниям в целях обеспечения максимальной творческой и экономической активности должно осуществляться системой государственно-корпоративного, бюджетного типа. То есть речь идет о возвращении к советской системе организации медицины (которая, впрочем, никуда и не делась), но НА БОЛЕЕ ВЫСОКОМ УРОВНЕ ОРГАНИЗАЦИИ, то есть с устранением ее базовых недостатков.

Конечно, финансовые ресурсы у РФ сегодня не те, что имели место в начале 80-х годов. Довести сегодня финансирование здравоохранения до уровня $400 на человека в год представляется нереальным. Для этого требуется $52 млрд., а российское руководство далеко не настолько привержено целям социализма, как Фидель Кастро, чтобы отвлечь такую сумму от финансирования главных направлений своей политики — финансирования репрессивных органов и устаревших элементов вооруженных сил, контролирующих и лицензирующих служб и т.п. Поэтому успешным проектом реформы сегодня может быть лишь тот, который не претендует на рост финансирования более чем в полтора раза.

Поэтому речь идет не о достижении самых лучших в мире показателей, как в проекте образца 80-х годов, а лишь о достижении максимальной эффективности при существующем уровне финансирования.

Какие же меры способны обеспечить эту цель?

Первое. Четкое разделение государственной (бюджетной) и коммерческой медицины. Для этого необходимо ликвидировать все «коммерческие» отделы при клиниках, которые собирают деньги с людей, предоставляя им в обмен те же, ранее бесплатные, услуги государственной клиники. Причем деньги эти до врачей не доходят, что и порождает враждебное отношение медперсонала к пациентам, пришедшим через «коммерческие» отделы.

Второе. Необходимо формирование системы независимого контроля за действиями врачей. Необходима разработка современной системы отчетности, введение системы специального прокурорского контроля за конфликтами по поводу лечебной деятельности.

Третье. Желательно введение небольшой платы за обращение к врачу и вызов его на дом, типа франшизы в страховой медицине с возмещением этих расходов пенсионерам через независимую экспертизу.

Четвертое. Существенное увеличение требований к медицинскому персоналу следовало бы компенсировать увеличением реальной зарплаты на 100%. Напомню, что зарплата врача сегодня составляет $100, среднего и младшего медперсонала — $50. Увеличить эту цифру вдвое можно без заметной нагрузки на бюджет. Рост этой зарплаты на 50% поднял бы ее относительно других слоев населения на уровень, который хотя и не соответствует статусу медработника в желающем иметь хорошее медобслуживание обществе, но по крайней мере позволит медработникам смириться с ужесточением требований государства к системе.

Пятое. Необходимо создать мощную систему повышения квалификации всех медработников для внятного доведения до них сути нового подхода и новых требований.

Шестое. Необходимо создать мощную систему подготовки медицинского МЕНЕДЖМЕНТА, существенно укрепить этот менеджмент, повысить зарплату менеджерам до того уровня, с которого на эти должности могут себе позволить прийти квалифицированные люди, которым лень воровать.

Последние две меры также совершенно не накладны для бюджета, но их результат, учитывая кардинальный дефицит в этих двух сферах, превзойдет все ожидания.

Таков оптимальный путь реформы здравоохранения. Конечно же, можно и далее сохранять идеологизацию этой сферы в ущерб прагматическому подходу, и ради строгого соответствия идеологии ельцинизма продолжать изображать потуги к страховой медицине. Однако, если вспомнить, сколь дорого обошлась сусловская идеологизация предыдущему политическому строю, можно все же решиться сделать уступку прагматическому подходу и предпочесть эффективно работающее здравоохранение неэффективному, умирающему, но косящему под неверно понятые и культурно чуждые иностранные образцы.

Реформа здравоохранения Москвы идет негладко. Вроде бы задача благородная — сделать из стационаров центры оперативного и срочного лечения, а из поликлиник центры обследования и амбулаторной помощи. Почему же врачи стационаров протестуют и не хотят идти в поликлиники? Об этом Pravda. Ru поговорила с опытным терапевтом московской поликлиники Верой Кругловой.

Российская медицина впадёт в кому?

Согласно реформе здравоохранения, инициатором которой является заместитель мэра по вопросам социального развития Леонид Печатников, 65 городских стационаров, которые работают в системе ОМС, объединят в 34-35 многопрофильных высокотехнологичных стационара . Как считает участковый терапевт головной 134 поликлиники Юго-западного административного округа Вера Круглова, "реформа здравоохранения призвана усилить первичное звено и усилить амбулаторную помощь" . То есть, реформа здравоохранения Москвы должна укрепить поликлиники и на них переложить функцию обследования и лечения пациентов .

"Но для этого нужно, чтобы туда пришли работать квалифицированные врачи. В поликлиниках голод на кадры — на участковых, это же касается скорой помощи. Поэтому я не понимаю жалоб на массовую безработицу, безработица ждет тех, кто не хочет работать. Работать на участке — считается самой непрестижной, самой тяжелой работой. Врачи из стационаров не пойдут работать в поликлинику. Во всяком случае, к нам в поликлинику никто из стационара пока не пришел", — сказала Вера Круглова, комментируя реформу здравоохранения.

Почему же эта работа так непривлекательна для профессионалов? "Помимо того, что надо вести прием, нужно выходить на вызовы в любую погоду. Причем вызовы часто необоснованы, неадекватны, человек заботится не о лечении, а об удобствах. Например, молодой парень вызывает с температурой 37,2, чтобы не ходить в поликлинику. А чуть врач уходит — он тут же бежит по своим делам. То есть присутствует низведение врача первичного звена до уровня обслуги. Именно этого всегда боялись и боятся врачи стационарного звена. Это своего рода снобизм".

Во-вторых, по мнению участкового терапевта, врачи поликлиники только на 30 процентов занимаются врачебной деятельностью, то есть обследуют, ставят диагнозы, в остальном - они занимаются социальной помощью. Выписывают лекарства, оформляют льготы, санаторно-курортные карты, индивидуальные программы реабилитации — "типа памперсов". Это отнимает много времени, писанины и не является привлекательным для любого врача.

Леонид Печатников со своей реформой здравоохранения прав в том, что стационары превратились в некие дома для престарелых, где "бабушки лечат свои хронические недомогания", полагает Вера Круглова . Даже не лечат, а улучшают самочувствие. Но, по мнению врача, вылечить хронические заболевания невозможно. Можно снять обострение, но саму болезнь вылечить нельзя. Необходимо отделить лечебные учреждения от социальных коек.

"Насколько я поняла, власти в результате реформы здравоохранения собираются часть больниц сделать социальными койками, где не будет многопрофильного обследования, но можно будет сдать анализы, получить долю внимания, снять опасения, получив консультацию, просто отправить тяжелого больного в стационар и немного дать отдохнуть его семье . А часто и просто подкормить одинокого старика".

Однако Леонид Печатников говорит откровенную неправду, заметила Вера Круглова, говоря, например, что "врачи получают по сто тысяч, и все равно туда никто не идет. "Никто из участковых врачей такие деньги не получает, даже работая на двух-трех ставках". "Моя зарплата около 45-50 тысяч рублей со стажем 39 лет и на полторы ставки". Врач упрекнула Леонида Печатникова и в том, что, выступая на совещании по правам человека от 20 ноября, он сказал, что у терапевта нет временного норматива по приему больного. "Это ложь. У нас выделено примерно по 12 минут на человека. За прием в 4 часа мы должны принять 18-20 человек, хотя, да, официально плана по приему нет".

В 134 поликлинике в связи с реформой здравоохранения пока никаких сокращений нет, да и сокращать некого . "В нашей поликлинике 6-8 вакансий. И поэтому пенсионеров не сокращают. В нашем отделении из восьми врачей, только трое врачей не пенсионного возраста, один из них — заведующая отделением. То есть, если мы уйдем на пенсию, то работать будет некому", - заметила врач.

Чтобы привлечь в результате реформы здравоохранения врачей в поликлиники, по мнению Веры Кругловой, надо сделать следующее. Во-первых, убрать или сократить социальную работу. "То есть не должно быть так, чтобы мы ходили на вызов к бабушке разбирать, как ей принимать лекарства, потому что она забыла как это делать. Это должны делать социальные работники или медицинские сестры". Медобразование не нужно, чтобы выписать справку для получения путевки, справку в бассейн, выписать памперсы. Врач должен ставить диагнозы, разбираться в симптомах, назначать правильное лечение, назначать обследование.

Второе — сократить в результате реформы здравоохранения вызовы или сделать их платными. "Любой пьяница, деклассированый элемент может вызвать и вдоволь поиздевается. Это то, чего больше всего боятся врачи", - сказала Вера Круглова. Третье — не только повысить зарплату, но и "перестать врать".

Четвертое — пациентам обратить внимание на свое поведение. "Я, может быть, скажу крамольную мысль, но дисциплину надо повышать не только среди врачей, но и среди пациентов. Пациенты должны перестать обращаться к медицинской помощи как к услуге на уровне парикмахерской. Это услуга высокоинтеллектуальная, элитная. Врач не распределитель льгот, не средство для решения своих проблем и не бесплатный психотерапевт. Это тоже одна из причин, которая отталкивает профессионалов от поликлиник. "Больные даже не хотят делать таких усилий, как самим записаться через терминал. Надо поднимать культуру общения населения с врачом и самодисциплину".

Поликлиника хорошо оснащена современным оборудованием (МРТ, ультразвук, гастроскопия), и все эти услуги бесплатные, заметила Вера Круглова. "Я работаю в системе ОМС и все назначения в этой системе бесплатные. О соотношении платных и бесплатных услуг в поликлинике я не в курсе". Знаю, что если больному надо сделать МРТ по желанию и срочно (и он не хочет ждать), то эта услуга платная. "Я не вижу проблемы насаждения платных услуг, раздуваемой в СМИ". А вот с бесплатными услугами — проблема. "При всей декларации, что все у нас бесплатно и этого много, не хватает всего бесплатного на всех. В том, что декларируется, и в том, что есть на самом деле — есть существенные различия. Это касается и зарплаты врачей и доступности и быстроты медицинской помощи", — завершила участковый терапевт.

Уникальной особенностью здравоохранения в России является мировоззренческое двоевластие, препятствующее эффективному развитию системы медицины и требующее научного разрешения. В его основе - противоборство североамериканской и русской (советской) медицинских культур. Согласно первой, медицина есть сфера экономики, разновидность бизнеса. Господство этого подхода закреплено либеральными политиками в страховой модели здравоохранения. Согласно второй, медицина есть сфера бескорыстного служения страдающему человеку. Этот подход господствует в душах и сознании врачей, закрепленный отечественными традициями и учебниками классиков. Силы обеих сторон примерно равны, и какая возьмет верх, зависит от общества. Изложим плюсы и минусы каждой.

Между заработком и служением?

В американской врачебной практике главным стимулом профессионального развития являются деньги. Работай больше и лучше, чтобы стать богаче. Врач - это поставщик медицинских услуг, пациент - потребитель. Поэтому отношения между ними базируются на рыночных принципах.

В российской культуре определяющим мотивом врачебной деятельности является совесть, долг, служение - относись к больному так, как хотел бы, чтобы относились к тебе. Священник и врач - две специальности, перед которыми можно излить боль страдающей души. Если от общения с врачом больному не стало легче, ты плохой врач. Служи людям больше и лучше, и твою заботу оценят материально по достоинству.

Страхование или бюджет?

Выбор политиками страховой модели здравоохранения аргументировался ссылками на страны Запада, использующие эту систему как более эффективную. Такое утверждение не соответствует действительности, поскольку в Западной Европе конкурентно взаимодействуют обе модели. Преимущественно бюджетное здравоохранение существует в Великобритании, Дании, Исландии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Греции, Италии, Португалии, Испании. Преимущественно страховая модель - в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Израиле, Нидерландах, Швейцарии, Турции. При этом из первой во вторую не было переходов, а из второй в первую перешли ряд стран, в том числе Великобритания.

Основным аргументом внедрения рынка в медицину была надежда на привлечение с помощью фонда обязательного медицинского страхования дополнительных инвестиций к низкому бюджетному финансированию. Но этого не произошло. Резервы ФОМС формируются не за счет его рыночной активности, а благодаря твердым отчислениям от заработной платы работающего населения. Если ФОМС исчезнет, отчисления не прекратятся. Фактически это бюджетные деньги, которые почему-то направляются не здравоохранению, а посредникам.

Перевод на рыночные механизмы делает здравоохранение незаинтересованным в профилактической работе. Оплата лечебных услуг - это «короткие» деньги, а оплата профилактических - «длинные» деньги, результат от вложения которых приходится ждать долго, иногда годами. Доминирование принципа «деньги вслед за больным» делает невыгодным заниматься профилактикой, ибо, чем больше больных, тем выше доход. Основанное на денежном интересе, американское здравоохранение не занимается профилактической работой, скрывая эту горькую истину за завесой демагогических заявлений. Профилактика декларируется, но не реализуется.

Отечественное здравоохранение с самых истоков развивалось во взаимодействии лечебной и санитарно-гигиенической служб. Диспансеризация, предложенная в 20-30-е годы, выступала важной частью системы здравоохранения. Приоритет СССР в становлении социальной и медицинской профилактики был признан ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 г.

Качество - всем или избранным?

Доступность качественной медицинской помощи зависит в американской модели от состоятельности пациентов. Базируясь на рыночных принципах, оно неизбежно дифференцируется на медицину для богатых и бедных. Состоятельным гражданам - высококачественное обслуживание, малоимущим - всё остальное. Поэтому в современной России соотношение государственных и частных расходов на лечение почти сравнялись.

Отечественная школа ориентирована на бесплатность медицинских услуг и справедливость их распределения. Целью здравоохранения является получение максимума оздоровительного эффекта на единицу вложенных средств при справедливом распределении.

Творческий подход или жесткие стандарты?

Основой поведения американского врача служит следование предписанным стандартам. В свою очередь, деятельность страховщиков-контролеров невозможна без жесткой регламентации лечебно-диагностической работы. Здесь требуется не размышлять об индивидуально эффективных путях лечения больного, а выполнять предписанные инструкции. В противном случае врач рискует быть наказанным со стороны страховых компаний.

Отечественная школа использует не только твердые знания и стандарты, но также личный опыт и интуицию, обеспечивая врачу право быть исполнителем и творцом одновременно. Здесь требуется «лечить не болезнь, а больного».

Недоверие - благо или зло?

Считалось, что страховая модель повысит качество врачебной работы благодаря контрольным функциям страховщиков. Этого не случилось, поскольку контролю подлежит не работа врача, не результаты его лечебной деятельности, а качество ведения медицинской документации. Врачи задыхаются от бюрократизации работы, когда не остается времени на человеческие отношения с больным, тем более на размышления. Отказ в доверии одной категории врачей - лечебникам вызывает сомнение в порядочности и другой категории - самих экспертов. В результате потребуется введение контроля над контролерами, что приведет, в конечном счете, к абсурду. Создавая цепь посредников, страховая система увеличивает бюрократизацию управленческого аппарата. Такими же дефектами страдает и сертификация лечебных учреждений, осуществляемая не по фактическому состоянию дел, а по легко фальсифицируемым документам.

Руководители - профессионалы или финансисты?

Утверждается, что эффективность работы ЛПУ следует оценивать не по медицинским, а по экономическим показателям. Соответственно руководить поликлиниками, больницами, родильными домами должны не подготовленные для административной работы врачи, а финансисты-менеджеры. Даже возглавлять Министерство здравоохранения поручается не профессионалу от медицины, а финансисту и экономисту. Несомненно, деньги - важное условие эффективной работы лечебно-профилактических учреждений. Но - как условие, а не цель. Целью должно быть улучшение качества диагностики и лечения.

Гипердиагностика, полипрагмазия и…

Насильственно превращаясь в бизнесменов, медики вынуждены подчинять свои действия рыночной логике, понимая всю неэтичность главенства денежных интересов в отношениях с больными. Коммерциализация заставляет врачей быть заинтересованными в увеличении количества больных, так как оплата их работы идет по числу пролеченных. Врачу выгодно, чтобы болезнь протекала тяжелее, и у пациента имелось больше сопутствующих заболеваний, поскольку это увеличивает стоимость оказываемой услуги. Врач заинтересован не излечивать от острой болезни, а переводить ее в хроническое состояние, чтобы больной ходил к нему всю жизнь. Оценивая успех врача по сумме заработанных денег, рыночное здравоохранение принуждает проводить больше диагностических процедур, выполнять больше операций, назначать больше дорогих лекарств. Ежегодно по миру хирурги удаляют сотни тысяч здоровых органов: маток, молочных желез, простат и т.д. по ложному предположению о наличии новообразований. В России операцию кесарева сечения делают сейчас почти каждой четвертой-пятой роженице, тогда как прежде это было редкостью.

Свободный выбор врача

Декларируемый свободный выбор врача - это демагогическая фраза, за которой не стоит механизм ее реализации. Чтобы грамотно выбрать врача или лечебное учреждение, больной должен знать все их достоинства и недостатки. Такой возможностью он не располагает из-за отсутствия механизма сбора полноценной информации. Это как если предложить авиапассажирам свободно выбирать пилота самолета по критериям хорошего голоса и нарядной формы. В результате обходительный дилетант от медицины будет считаться хорошим врачом, а грубоватый человек, но великолепный профессионал - плохим. Ошибки выбора распространяются и на предпочтение дорогих медицинских учреждений, ибо более дорогое обслуживание не обязательно оказывается качественнее. Даже учет осложнений в больницах не служит универсальным критерием эффективности их деятельности. Если учреждение принимает больше тяжелых больных, там чаще случаются осложнения и смертельные исходы. Поэтому в погоне за денежной прибылью стационары перестанут брать сложных пациентов.

Положительно, отрицательно...

Какая модель предпочтительнее для населения России, если у каждой есть достоинства и недостатки? Основные преимущества страхового здравоохранения - более высокая техническая оснащенность и большая ответственность врача перед пациентом. К недостаткам относится меньшая справедливость распределения услуг, дегуманизация отношений врача и пациента, выраженная бюрократизация и коррупционность системы, высокая финансовая затратность, низкий уровень профессиональной солидарности, заинтересованность в увеличении числа платежеспособных пациентов и смещение акцента с укрепления здоровья и профилактики заболеваний на лечебную деятельность.

Преимуществом бюджетного здравоохранения является доступность лечебной помощи всему населению, справедливость в распределении ресурсов, равные возможности укрепления здоровья, широкие административные полномочия для массовой профилактической работы, профессиональная солидарность на бескорыстной основе. Отрицательными чертами выступают меньшая ответственность перед пациентом, недостаточный уровень финансирования и технической оснащенности, менее качественное обслуживание, большая инертность к восприятию инноваций.

Исходя из анализа плюсов и минусов, учитывая ментальность российского населения и врачей, оптимальным для России представляется объединение преимуществ обеих моделей и минимизация их отрицательных свойств на базе бюджетного здравоохранения. Такое решение соответствует положениям российской Конституции о бесплатности медицинской помощи.

Если государство нуждается в здравоохранении, оно должно за него платить, как платит за содержание армии, полиции, суда, пожарной охраны и др. Величина оплаты определяется тем качеством, которое необходимо обществу. И не в виде нацпроектов, а как фиксированная расходная часть бюджета, с обоснованием технологии расчета применительно к требуемому качеству.

Заработная плата врачей и среднего медицинского персонала должна быть привязана по паритету покупательской способности к оплате аналогичного труда в странах Европейского сообщества. Как минимум на переходном этапе оклад врача следует определить в размере трехкратной величины от средней зарплаты по стране, оклад фельдшера - 70%, медицинских сестер - 50%, санитарок - 40% врачебной ставки.

Выделяемые государством средства следует направлять не в ФОМС, а непосредственно в здравоохранение. Объем гарантируемых населению медицинских услуг должен разрабатываться Академией медицинских наук. В таких условиях заниматься частной практикой будут не более 5% общей численности врачей.

Вместо лицензирования, оказавшегося не способным влиять на уровень квалификации специалистов и медицинских учреждений, потребуется ввести нормативы. Точность их соблюдения будет обеспечиваться системой текущего наблюдения, в том числе по оценкам пациентов, и периодических проверок. За нарушение нормативов руководители несут материальную и административную ответственность.

Совершенствованию качества обучения студентов и последипломной подготовки врачей будет способствовать применение к вузам и учреждениям последипломного образования штрафных санкций за грубые ошибки своих выпускников.

Профессионализм деятельности врачей наиболее действенно контролируется с помощью производственных совещаний. Разбор ошибок в присутствии коллег является более суровой мерой наказания, чем формальные проверки со стороны страховых компаний. Спорные вопросы выносятся на рассмотрение Национальной врачебной ассоциации.

Критерием эффективности деятельности здравоохранения должно стать соответствие получаемых результатов передовым достижениям медицины, с учетом конкретного оснащения и финансирования.

Игорь ГУНДАРОВ,
заведующий лабораторией
НИИ общественного здоровья
и управления здравоохранением
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,
доктор медицинских наук.