Наша медицина: плюсы и минусы. Корень проблемы

Журнал «Бюджет» обратился с просьбой прокомментировать основные положения Концепции развития здравоохранения России до 2020 года заместителя председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергея Ивановича КОЛЕСНИКОВА.

— Сергей Иванович, в 2009 году Концепция развития здравоохранения до 2020 года, разработанная Минздравсоцразвития, была вынесена на общественное обсуждение, рассматривалась на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья. Как ситуация развивается дальше? Каковы, на ваш взгляд, наиболее позитивные и основные проблемные моменты Концепции?

— Действия Минздравсоцразвития и Правительства РФ убеждают, что Концепция в принципе одобрена, хотя и не утверждена ни на правительственном, ни на министерском уровне. Положительным в Концепции было то, что над ней на первом этапе работало большое количество известных экспертов, которые попытались привести в систему ситуацию, сложившуюся в отрасли, определить очевидные недостатки и способы их преодоления. Отдельные доклады руководителей Минздравсоцразвития убеждают, что эта работа министерством используется в том числе при планировании законотворческой работы. Я бы упомянул принятые или внесенные законы об обращении лекарств, об обязательном медицинском страховании, о страховании ответственности медицинских организаций (хотя мы предлагали страхование ответственности медработников), готовящийся новый закон «Об охране здоровья», перевод отрасли на страховые принципы работы, одноканальное финансирование, а особенно предлагавшееся повышение отчислений в Фонд ОМС (хотя это повышение явно не решает проблемы финансового кризиса в здравоохранении), и другие. Многие вопросы, указанные в Концепции, решаются в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в котором появились новые разделы.

К сожалению, не учтены пожелания по развитию научного сектора здравоохранения. Особенно это касается Российской академии медицинских наук, финансирование которой «съеживается», а ряд ведущих центров РАМН переданы распоряжением правительства в Минздравсоцразвития. Как мы будем обогащать фундаментальную науку при обескровливании РАМН, мне непонятно.

— Были ли внесены в Концепцию какие-либо изменения по итогам обсуждения?

— К сожалению, окончательного текста Концепции, который можно было бы анализировать, до сих пор нет, но некоторые моменты для меня лично не бесспорны. В частности, новый правовой статус бюджетных учреждений и переход на новую отраслевую систему оплаты труда без увеличения общего фонда заработной платы. Это вызывает законное беспокойство в сфере здравоохранения.

— Среди главных целей развития системы здравоохранения — остановить к 2011 году убыль населения Российской Федерации, а к 2020 году довести его численность до 145 миллионов человек, увеличить среднюю продолжительность жизни до 75 лет, снизить смертность. Может ли здравоохранение это обеспечить в столь короткие сроки, которые указаны в Концепции?

— Во-первых, это общая ошибка как наших руководителей, так и обывателей: все эти цели являются задачей государства, а не здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для реализации поставленных целей на долю здравоохранения, то есть медицинской помощи, приходится всего 10-15 процентов! Остальное — это образ жизни (около 50 процентов), генетика (20 процентов) и экология. Все вместе это обеспечивается сочетанной работой самого человека, работодателя и органов власти разного уровня.

Стабилизация демографической ситуации вполне достижима, у нас уже есть примеры кратковременного превышения рождаемости над смертностью в 2009 и 2010 годах. А вот что касается заявленного увеличения численности населения, в этом я не очень уверен, разве что это возможно за счет большей миграции и изменения соотношения популяций и религиозных конфессий с европейских на кавказско-среднеазиатские. Достижение же таких ориентиров, как увеличение продолжительности жизни, снижение младенческой и материнской смертности, вполне реально, если все будет идти такими темпами, как в последние четыре года.

— Вся система здравоохранения России требует срочной модернизации, Минздрав работает в этом направлении. Какие проблемы, на ваш взгляд, должны быть решены в первую очередь?

— Постараюсь предельно кратко ответить на этот вопрос. В здравоохранении есть несколько бед, на борьбу с которыми и должны быть направлены основные усилия. Называю их не по значимости (они все одинаково важны):

материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами развитых стран (об этом говорил Д. А. Медведев в своем Послании Федеральному собранию);

• подготовка кадров от школьной скамьи до последипломного непрерывного обучения;
• создание мотивации (стимулов) хорошего труда за счет сбалансированной системы поощрений и наказаний;
• борьба с местечковостью, коррупцией и корпоративной (в отрицательном понимании этого слова) солидарностью при рассмотрении врачебных ошибок;
• проблема ликвидации огромного дефицита управленческих кадров, умеющих работать в жестких условиях нашей действительности и рыночной экономики.

Однако все это не будет эффективно реализовано, если мы не поймем, что подушевое финансирование здравоохранения (а не пресловутый ВВП, который ни о чем не говорит) в нашей стране должно быть доведено не менее чем до 30 тысяч рублей в год на человека (сейчас эта цифра составляет в среднем около 10-12 тысяч). В соседней Европе это минимальный уровень выживания медицины, ВОЗ рекомендует не менее 800 долларов на душу населения.

— С 2011 года вступает в силу Закон № 83-ФЗ о новом статусе бюджетных учреждений, который должен дать бюджетным учреждениям больше возможностей зарабатывать собственные средства. По вашему мнению, насколько эффективно можно будет его применять в отрасли здравоохранения?

— Медицинские учреждения и раньше зарабатывали достаточно активно, судя по жалобам пациентов. Большей частью либо незаконно (то есть оплачивались уже оплаченные бюджетом услуги), либо теневым образом, минуя кассу. Закон отчасти призван вывести из тени ряд услуг, но не это основное.

Это закон о государственных (муниципальных) организациях нового типа, фактически приравненных к некоммерческим организациям, которые будут делиться на автономные, бюджетные и казенные. Для казенных учреждений ничего не меняется, а для двух других суть изменения — большая свобода оперирования сметой, легальное оказание платных услуг при условии выполнения госзаказа, но при отказе государства (муниципалитета) от субсидиарной ответственности за учреждение. Отчасти опыт действия такого типа взаимоотношений (правда, при сохранении субсидиарной ответственности государства) уже был в 1988-1990 годах, но был отменен после распада СССР. И опыт был положительным, говорю это как руководитель крупного научного медицинского центра в те времена.

Данный опыт вполне применим к здравоохранению при условии жесткого контроля властей за надлежащим исполнением государственного заказа (задания) и полноценного введения стандартов оказания медицинской помощи, а также контроля пациентских организаций и вероятных профессиональных организаций (созданных на правах саморегулирования). Закон еще не начал работать, поэтому посмотрим. Думаю, он будет еще более эффективно реализовываться, если сферу платных медицинских услуг избавят от излишних налоговых поборов — это и пациенту, и врачу понравится.

Справка "Бюджета"

Минздравсоцразвития России параллельно ведет работу сразу над несколькими концепциями: Концепцией демографической политики, Концепцией развития накопительного пенсионного обеспечения, а также Концепцией развития социального партнерства.

В соответствии с Концепцией демографической политики с 2013 года в стране должен начаться естественный прирост населения на 35 тыс. человек в год, а к 2015 году средняя продолжительность жизни должна возрасти до 71 года. Однако, как с сожалением отметила глава Минздравсоцразвития Т. А. Голикова, амбициозных показателей, указанных в Концепции, добиться не удастся. В настоящее время готовится план второго этапа реализации Концепции, рассчитанный на 2011-2015 годы. Основной упор в рамках второго этапа будет сделан на повышение показателей рождаемости и снижение смертности от заболеваний, лидирующих в структуре смертности.

Проект Концепции развития накопительного пенсионного обеспечения был представлен Минздравсоцразвития на рассмотрение в Правительство РФ в апреле текущего года, однако в октябре министерство подготовило аналитический доклад с различными сценариями развития пенсионной системы, в том числе рассматривающий и возможность отмены накопительного компонента. Доклад вызвал бурные дискуссии в обществе и пока оставил открытым вопрос о дальнейшем развитии пенсионной системы (материал о развитии пенсионной системы читайте в январском номере журнала «Бюджет»).

В рамках Концепции развития социального партнерства предлагается разработать и реализовать систему мер, предусматривающих совершенствование коллективно-переговорного процесса в части обеспечения представительства интересов работников и работодателей в ходе заключения коллективных договоров и соглашений, совершенствование процедуры распространения отраслевых соглашений и механизма разрешения коллективных трудовых споров.

Обсуждаем законопроект об основах охраны здоровья граждан

Изменить размер текста: A A

Гости – академик Российской академии медицинских наук, заместитель председателя Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ Сергей Колесников и член комитета Государственной думы РФ по науке и наукоемким технологиям, председатель партии «Справедливая Россия » Николай Левичев . Ведущие – корреспондент отдела «Клуб потребителей» газеты «Комсомольская правда» Александра Кучук и Александр Яковлев .

Яковлев:

– Поговорим о самом важном – конечно же, о здоровье и о том, как наше государство об этом здоровье заботится. Вчера (29 сентября. – Ред. ) я впервые в жизни записался в поликлинику через Интернет. Надо сказать большое спасибо. Не все так плохо, как кажется. Саша, с чего вдруг мы вообще заговорили об этой теме? Там целая история с новым законом об охране здоровья.

Кучук:

– Еще в июне этого года мы должны были принять Закон «Об основах охраны здоровья граждан», но его перенесли. Я думаю, гораздо лучше меня это расскажет Сергей Иванович – о причинах переноса, что это за законопроект, почему он важен или неважен.

Колесников:

– Я начну с одного вопроса. Вам очень нравится российская система здравоохранения?

Яковлев:

Колесников:

– Так вот, поскольку она не нравится более 60% жителей нашей страны, и более 60% врачей и медперсонала недовольны нашей системой здравоохранения, значит, что-то надо делать. Как только мы начинаем приближаться к тому, что что-то надо менять в этой системе, начинается вообще-то «плач Ярославны»: не надо ничего менять, всё и так замечательно, всё, что вы сделаете, будет только хуже. Но, для того чтобы понять, будет хуже или лучше, надо начинать работать. Для этого было сделано несколько шагов. Не делались эти шаги лет 16, за последние два года принято несколько ключевых законов, и их должен был венчать Закон об охране здоровья. Я назову несколько законов. Закон об обращении лекарственных средств, Закон об обязательном медицинском страховании, переход на страховые формы выплаты медицинских взносов на страхование, увеличение, между прочим, на 66% этих взносов со стороны работодателя, – были сделаны эти шаги, и был ряд поправок внесен в Закон о местном самоуправлении. И последним должен был быть Закон об охране здоровья.

Яковлев:

– В чем суть этого закона? Что он изменит?

Колесников:

– Год его обсуждали. Несколько основных проблем предстоит решить. Первая – восстановить централизованную систему здравоохранения. Это одна из огромных проблем нашей системы – то, что она разбита на три самостоятельных сектора. Это муниципальный и два государственных: федеральный и региональный. Нет единых стандартов в этой системе, нет единых правил работы, нет единого финансирования в этом секторе. Это первая серьезнейшая проблема. Вторая проблема – то, что стандарты и правила, которые выпускает Минздрав , не обязательны ни для бюджетной системы здравоохранения, ни для системы частного здравоохранения. Третья вещь, которая принципиальна. Мы не знаем, за что мы платим и за что нам не надо платить. Это принципиальный вопрос.

Яковлев:

– И вы считаете, что этот закон может серьезно изменить в лучшую сторону в целом систему здравоохранения в нашей стране?

Колесников:

– Предполагается, что это будет так.

Яковлев:

– Николай Владимирович, вы что думаете?

Левичев:

– Я послушал Сергея Ивановича, которого я глубоко уважаю как профессионала в этой сфере, но я вынужден сегодня говорить с точки зрения простого пациента, который хочет немножко подлечиться. В советское время была такая расхожая шутка: в магазинах товаров видимо-невидимо, как продавать – так видимо, как покупать – так невидимо. Вот у нас примерно то же самое с заботой нашего любимого государства о нас, простых гражданах. Нам говорят цифры, сколько будет миллиардов потрачено, сколько будет всего построено, на сколько будут повышены зарплаты, пенсии и т.д. Голова начинает кружиться – вроде как видимо. А человек ничего этого не ощущает, для него это совершенно невидимо.

Сергей Иванович немножко оптимистичные цифры привел. Вот у меня есть данные. В ходе 7-го Пироговского съезда врачей были оглашены результаты анкетирования 80 тысяч медиков всех субъектов Федерации. Это не социологический опрос, это сплошной опрос 80 тысяч людей, работающих в этой сфере. 93% из них считают ситуацию в здравоохранении кризисной. А 87% негативно оценивают проводимую реформу медицинской отрасли. Поэтому наша фракция не разделяет оптимистических прогнозов, прежде всего министерства и тех, кто поддерживает реформу и законопроект. Наша фракция голосовала в первом чтении против этого законопроекта. Сейчас мы получили огромное количество писем граждан, пациентов и врачей, которые считают, что принятие этого закона чуть ли не государственное преступление.

Колесников:

– Для того чтобы протестовать против закона, его хотя бы надо прочитать. 99% населения нашей страны, в том числе и специалистов, к сожалению, не только не читают законов, но и не знают, что им предстоит. И когда начинаешь спокойно встречаться со своими коллегами-профессионалами – а я проехал порядка 20 регионов страны, обсуждая этот законопроект, – в нем есть отрицательные вещи. Я, несмотря на то что представляю правящую партию, отношусь критично к тем законопроектам, которые мы рассматриваем и принимаем. Там есть отрицательные вещи, я о них говорю громко. Но то, что это шаг вперед, это признает даже такой оппонент закона, как Леонид Михайлович Рошаль .

Яковлев:

– Вопрос для радиослушателей. Как вы считаете, сумеет ли государство с помощью этой самой реформы, с помощью этого закона, с помощью госпожи Голиковой и депутатов, которые ее поддерживают, действительно сдвинуть систему нашего здравоохранения и сделать ее лучше?

Кучук:

– Отрицательные вещи, с вашей точки зрения, в новом законе и вообще в реформах?

Колесников:

– В реформе две проблемы остаются, которые не решаются этим законом. Первая проблема – объем подушевого финансирования. Потому что мы все время говорим о валовом внутреннем продукте, что совершенно неверно. Надо говорить о покупательной способности. Потому что мы все живем в глобальном мире, и все цены, все услуги, они по стоимости примерно одинаковые. Мы тратим сегодня на систему здравоохранения в подушевом выражении примерно в 3-4 раза меньше, чем Восточная Европа , где-то в 7-8 раз меньше, чем Западная Европа, и до 20 раз меньше, чем в США . У нас где-то 550-600 долларов на душу населения в год, в США – где-то около 8-8,5 тысячи долларов на душу населения. Понятно, что в глобальном мире обеспечить серьезно систему нельзя так.

Вторая проблема – это управление здравоохранением. Многие положения нового Закона об охране здоровья направлены как раз на оптимизацию организации работы медицинской службы. Мы по финансированию на душу населения стоим примерно на 60-м месте в мире, а по эффективности здравоохранения, фактически по управлению здравоохранения стоим на 130-м месте.

Яковлев:

– Николай Владимирович, вам не нравится закон, вы голосовали против. А против чего конкретно вы? Они хотя бы предлагают что-то, а вы ничего не предлагаете.

Левичев:

– Я могу сказать, что в данном законопроекте, который сейчас должен выноситься на второе чтение, есть отдельные вопросы, которые прописаны достаточно квалифицированно и исчерпывающе. Мы не утверждаем, что над этим законом работала группа круглых идиотов.

Яковлев:

– Люди не читали закон, они не знают, что конкретно вам не нравится.

Левичев:

– Не нравится мне, что если даже я прочитаю этот закон построчно от корки до корки… Этот закон дает ответ на вопрос, какая у нас все-таки будет модель здравоохранения в стране? У нас в Конституции написано, что здравоохранение должно быть бесплатным. Наша фракция голосовала против Закона об обязательном медицинском страховании. Бесплатной в каком смысле для человека? Вот страховая медицина – это бесплатная или все-таки не бесплатная? Я так и не понимаю, как простой пациент любой клиники, больницы, как я теперь якобы смогу выбирать любого врача и т.д. Я читал, но так и не понял. Потому что есть отсылочка, что алгоритм выбора врача будет как-то потом и кем-то на региональном или муниципальном уровне определяться. То есть декларации какие-то есть, а по факту…

Колесников:

– Я не буду спорить с Николаем Владимировичем. Дело в том, что действительно выбор медицинского учреждения в городах – это возможная вещь, тут никаких сомнений нет, деньги идут за больным. В системе одноканального финансирования деньги пойдут за больным. То есть больной идет со своим полисом универсальным в ту территорию, в которую ты хочешь, в то учреждение, которое ты хочешь, и эти деньги пойдут из федерального фонда обязательного медицинского страхования, но в размере, который не превышает федерального норматива. Допустим, если кто-то захочет приехать в Москву и сказать: я хочу получить московскую медицинскую помощь, – да, тебя примут, но учреждению это невыгодно по одной простой причине. Тебе будут оплачивать тариф федеральный, а в Москве он в 2,5 раза выше.

Левичев:

– На самом деле для простого гражданина, которому сказали, что он может выбрать врача, который захотел своего единственного ребенка полечить у лучшего врача, – это же просто невозможно.

Колесников:

– Выбор врача – это, на мой взгляд, не совсем правильно записанное в обязательном медицинском страховании положение. Но оно исходит из некоторых заявлений руководителей, которые говорят, что должно быть вот так. Что человек должен быть настолько свободен и демократичен, настолько справедливо к нему должны относиться, что он может пойти куда угодно и получить где угодно помощь.

Левичев:

– На наш взгляд, этот закон может закрепить совершенно чудовищную, кощунственную норму квотного обслуживания высокотехнологической медицинской помощью. Уже сейчас мы видим, что к августу выделенные деньги кончились. Значит, кто не спрятался, остается помирать.

Колесников:

– Как раз все наоборот. Что такое квота? Это определенная государством оплата за высокотехнологичные операции. Их не может быть бесконечное количество, ни в одной стране мира нет такого, что нет очереди на высокотехнологичные операции. Неотложка во всем мире идет бесплатная. Вот квоты – это обеспечение сегодня 275 тысяч россиян высокими технологиями за счет государства. Еще 5 лет назад это было 54 тысячи. Светлая мечта любого правительства – довести обеспечение медицинской помощью до 100-процентного норматива. У нас это пока невозможно. Но как раз в законе прописано ровно противоположное, и это плохо. Что к 2015 году квотного принципа не будет, а все высокотехнологичные операции будут погружены в Фонд обязательного медицинского страхования. Я категорически против такого подхода. Потому что тогда нет никакой гарантии, что ты можешь получить бесплатную высокотехнологичную медицинскую помощь. Потому что тогда будет смотреть оператор, то есть учреждение либо Фонд обязательного медицинского страхования, куда направлять деньги. И скажет, что 275 тысяч – это меньше, чем 100 миллионов остальных пациентов. Нужно 100 миллионов прежде всего обеспечить, а потом высокие технологии. Этого делать ни в коем случае нельзя. Поэтому квотный принцип упорядочивает хотя бы не разорительный принцип оказания медицинской помощи, не разоряет людей. Если обычная медицина разорить человека не может, то высокотехнологичная разоряет в минуты. Потому что люди продавали раньше дома, все, что у них было, чтобы спасти своих родственников.

Левичев:

– Я должен поспорить с тем, что обычная медицина не разоряет людей. Вот у меня прайс-лист Центральной клинической больницы № 6 ОАО «Российские железные дороги».

Колесников:

– Заметим, что это негосударственное учреждение.

Левичев:

– Прием врача-терапевта первичный – 900 рублей, прием врача-терапевта повторный – 600 рублей, прием врача-кардиолога первичный – 900 рублей. А теперь каковы расценки, по которым врач работает в государственной клинике. Деньги, которые берут с человека в системе платной медицине. А вот в системе медицинского страхования хирург с 1-й квалификационной категорией и стажем 18 лет, работая по совмещению на общехирургическом приеме, получает за одного принятого взрослого человека 5 руб. 54 коп.

Яковлев:

– Скажите честно, когда вы в последний раз были в обычной поликлинике, не для депутатов?

Левичев:

– Я должен признаться, что у меня были две тетки, они врачи. Они мне говорили: все врачи – швабры. И я всю жизнь стараюсь по поликлиникам не ходить вообще. Потому что я понимаю, что это опасно для здоровья.

Яковлев:

– Сергей Иванович, а когда вы были в последний раз в поликлинике?

Колесников:

– Я в поликлинике был в Иркутске две недели назад.

Кучук:

– Мы хотели послушать третье мнение.

Яковлев:

– Да, скоро к нам присоединится Александр Саверский, президент Лиги защиты прав пациентов. У меня вопрос. Читаю интервью легендарного нашего врача, профессора Дземишкевича, известного на весь мир. И вот что он пишет. Сегодня очень многие жалуются на то, что ужасные условия в больницах, просто катастрофа. И в том числе много претензий к медсестрам. И вот что он говорит: «У нас по штатному расписанию одна сестра на 25 коек, из них на 10 пациенты после сложнейших операций». Почему это происходит? Кто это должен изменить?

Колесников:

– Во-первых, у нас действует так называемая сметная система финансирования лечебных учреждений, когда финансирование привязано к койке и количеству пациентов на этих койках. Что вообще в мире нигде не делается.

Яковлев:

– Ваш закон это меняет?

Колесников:

– Во-первых, это уже меняет Закон об обязательном медицинском страховании. А Закон об охране здоровья граждан в РФ – это рамочный закон, который должен свести воедино все остальное законодательство. Да, там меняется этот принцип, потому что там вводится принцип: деньги идут за больным и по пролеченному случаю. Это то, что за рубежом называется диагностически связанные группы. Пациент ложится, и когда он выходит из больницы, если он уходит с улучшением или его вылечили даже, этот случай оплачивается. Он просчитывается и оплачивается. До этого главному врачу было выгодно занимать койку. Сейчас эта проблема снята. То есть главный врач держит столько коек, сколько он может обслужить. Допустим, у него было 500 коек, а он может выполнить свою задачу на 350 койках. То есть быстрее лечить, более эффективные методы внедрять. Это ему становится выгодно. Потому что ему меньше надо тратить на коммунальные услуги, на уборщиц, на другие расходные материалы. И это значительно выгоднее. То есть интенсификация работы становится выгодной. То есть купить новое оборудование и т.д. Становится понятно, что если ты получил деньги, их можно рачительно использовать во благо и персонала, и пациентов. Так что это заложено, от койко-дня мы уходим.

Кстати, многие передовые учреждения, допустим, мой центр в Иркутске, давно ушли от этого сметного финансирования, мы работаем по принципу пролеченного больного. Длительность койко-дня так называемого, то есть сколько пребывает больной на койке, упала с 21 дня до 13. И никаких жалоб нет, потому что больные уходят удовлетворенные – очередь стоит в клинику.

Яковлев:

– У нас есть телефонный звонок.

Светлана:

– Я медсестра, ухаживала за ребенком-инвалидом, за матерью – инвалидом 1-й группы, у меня 2-я группа инвалидности, поэтому я проблему знаю изнутри. Сначала на ваш вопрос, какие меры были приняты. Знаете, меня удивляют эти 23 миллиарда на оборудование какими-то электронными приборами на запись к врачам, а врачей-то нет. Вы нам сначала полностью специалистов обеспечьте. Ну что я буду со 2-й группой инвалидности записываться? И в день, когда меня запишут, как нам предлагает одна дама из Мосгордумы, 3 месяца, чтобы попасть к этому специалисту.

А теперь по поводу больниц. Я училась, когда еще была советская власть, при СССР. Мы проходили и реабилитацию. Сделали тебе операцию, надо восстановиться. Вот я маме бинты носила. В больнице нет бинтов. Человек лежит в эндокринологии с комой, стоит мочесборник. Прихожу, мне говорят: ты платишь 500 рублей в день. Ты никому не нужен. Все время требуется уход за родственниками. Это толпы этих родственников, которые болтаются по отделению – вот это мне совершенно непонятно. И невозможно сделать анализы в поликлинике. Значит, в больницу они не кладут, пишут мне ответ: делайте все не в стационаре.

Яковлев:

– Как вы понимаете, у нас таких звонков может быть очень много.

Колесников:

– Я уже говорил, что вторая проблема после финансирования – это проблема организации медицинской помощи. Если вы возьмете хорошую клинику, хороший научно-исследовательский институт, там все сделано так, что просто любо-дорого. Заходишь точно в такую же больницу, с тем же самым финансированием – не кормят, спотыкаешься о грязную тряпку при входе. Вы понимаете, что у нас серьезная проблема сегодня – у нас нет стандарта. Ты не можешь наказать главного врача или медицинского работника, что он не соблюдает стандарт. Их нет. Тогда как с ним бороться? Я всем своим пациентам, которые мне жалуются, говорю: назовите, кто, когда, где вас обидел, что нарушено, я готов с вами бороться за ваши права. Исчезает этот пациент, не хочет бороться за свои права. Но как же так?

Кучук:

– Я хотела обсудить еще один вопрос, который затрагивается в новом законе. Он очень скандальный. Это ограничение абортов. В частности, введение «недели тишины», когда женщина с желанием избавиться от беременности приходит в больницу, ей сразу этого не делают, ей дают люфт в 48 часов минимум, а вообще неделю. Читаю: «Искусственное прерывание беременности проводится не ранее 48 часов. Бесплатные аборты в государственных клиниках будут запрещены». Замужним женщинам теперь потребуется разрешение мужа для проведения аборта.

Колесников:

– Это устаревшие абсолютно вещи. Действительно, в одном из писем содержались эти предложения, которые не соответствуют ни правам человека, ни сложившейся ситуации. Это пожелание, которое связано с определенными нормами – религиозными или какими-то другими. Что осталось в результате из тех предложений, которые были?

Левичев:

– Осталось в поправках, которые еще не выносились на второе чтение.

Колесников:

– В принципе согласована позиция какая? Два дня тишины так называемой, которая следует после того, как женщина обратилась за прерыванием беременности, если нет медицинских противопоказаний. И это понятно. Это же операция, и ее надо чуть-чуть обследовать. И эти два дня вполне уходят на это обследование. «Неделя тишины» – действительно, на этом настояла Русская православная церковь, в случае, если срок беременности менее 11 недель, когда есть возможность. Второе. По разрешению мужа. Мы же не в мусульманской стране, мы в 19-й или 18-й век не должны возвращаться. Это, понятно, никак не могло быть принято. Еще одно предложение было – визуализация. Что это такое? Сделать УЗИ , показать женщине, которая хочет сделать аборт, ребенка, который у нее внутри шевелится, двигается, уже видно ручки, ножки. Это невозможно сделать технически. Были серьезные возражения. Плюс ко всему вообще запретить как таковые аборты и сделать их платными, то есть вытащить из системы обязательного медицинского страхования. Мотив какой? Я плачу взносы страховые, и я не хочу, чтобы их использовали на убийство маленького ребенка. Но тогда получается, что на 100 тысяч криминальных абортов 340 смертей. В случае медицинского аборта – один смертельный случай на 100 тысяч. И 340 женщин мы можем терять в случае криминального аборта. Как ту соотносить? Конечно, это тоже пока преждевременно.

Яковлев:

– Николай Владимирович, а вы что предлагаете? Что бы вы изменили, поскольку вы выступаете против законопроекта?

Левичев:

– Прежде всего, я бы разделил Минздравсоцразвития на два министерства, а в Министерство здравоохранения, для руководства им, позвал бы профессионалов в этой сфере. Например, Сергея Ивановича Колесникова. Потому что сегодня, если я не ошибаюсь, ни министр не имеет ни образования, ни опыта в этой сфере, ни пять заместителей, да и советников там, честно говоря, многовато, не имеющих опыта деятельности в этой сфере. Напомним, что до этого был Михаил Юрьевич Зурабов , который тоже очень хорошо умел считать, но совершенно не умел лечить. Это какое-то катастрофическое положение руководства этой сферой. Именно поэтому мы на 130-м месте по управлению. Потому что, когда нам демонстрируют финансовые вливания в эту отрасль, мы все теперь уже понимаем, сколько из этих миллиардов будет распилено или украдено, потому что об этом уже заявлено во всеуслышание. До сих пор непонятно, чем завершилась ситуация с томографами, кого посадили и где эти деньги.

Но я бы хотел еще обратить внимание на одну кощунственную строчку в этом законопроекте. Так уж получилось, что получила огласку смерть моего однопартийца Максима Головизнина у ворот профессионального, высококлассного медицинского учреждения. Так вот, в этом законе написано, что врач должен оказывать помощь, если он находится при исполнении трудовых обязанностей.

Колесников:

– Это мы убрали уже.

Яковлев:

– Пятьдесят процентов радиослушателей верят в то, что реформа что-то даст. Таковы итоги голосования. Спасибо большое за этот разговор. Это была программа «Я – против!».

Корреспондент «АиФ-Камчатка» встретился с врачом-неврологом Анатолием Николаевым , получившим медицинское образование в начале третьего тысячелетия. Разговор шёл о реформе в медицине, отношении нынешних докторов к своему делу, перспективах развития врачебного дела в России и многом другом.

Из Китая и Европы

Татьяна Боева, сайт: Анатолий Вячеславович, как лично вы оцениваете состояние российской медицины сегодня?

Анатолий Николаев: Сегодня состоятельные российские пациенты нередко уезжают лечиться на Запад, в Израиль. А у тех же европейцев организуются специальные медицинские туры в Москву, Санкт-Петербург, Новосибирск. Они говорят, что медицина у нас отсталая, а сами едут к нам лечиться!

Совсем недавно у моих знакомых был такой случай. В Израиле гостила женщина, обычный врач-невролог из России. И неожиданно у сына хозяев случился эпилептический припадок. Доктор оказала помощь и подробно расписала всё, что необходимо предпринимать для лечения и восстановления больного. Вскоре, по возвращению в Россию, доктору позвонили из Израиля и рассказали, что профессор, у которого лечился сын, был не только поражён грамотностью и тщательностью подхода к пациенту русского врача, но и взял себе на вооружение её метод, переписав все назначения!

Не секрет и то, что китайцы, несмотря на многовековые традиции своей медицины, нередко приезжают, к примеру, в Новосибирск на лечение и реабилитацию при травмах позвоночника.

Да, по узкоспециализированным видам помощи, например, при операциях на головном мозге, трансплантологии, западная медицина впереди — у них лучше финансирование подобных крупных специализированных центров и оснащение кадрами. У нас же, наоборот, огромная нехватка врачей практически по всем специальностям.

- Вы окончили мединститут не так давно. Куда чаще всего идут молодые врачи-выпускники?

В моём выпуске, например, одна девушка пошла в косметологи, другая — в маникюрши. Там они зарабатывают больше чем я, в разы! Многие идут в так называемые медицинские представители от крупных фармацевтических компаний, договариваются с профессорами, чтобы те за приличные деньги упоминали в своих лекциях новые лекарства и давали им хорошие характеристики. Но и такие врачи, как я, тоже есть — альтруисты, которые пришли в медицину по призванию, просто лечить людей.

- Где, на ваш взгляд, в российской медицине самое слабое место?

В маленьких посёлках и деревнях, где медицина просто исчезает. Там настоящий тормоз — отсутствие технологичной помощи: нет томографов, компьютерной диагностики, МРТ.

Но когда-то даже сельский доктор мог с успехом лечить больных и без этого. А сейчас врач порой даже не смотрит на пациента, пока не получит результаты всех анализов…

Некоторые недуги, действительно, можно диагностировать почти сразу, основываясь на осмотре пациента и беседе с ним. Но есть много заболеваний с размытой симптоматикой, когда использование новых анализаторов и аппаратов, например МРТ, уменьшают вероятность ошибки. Ведь правильно поставленный диагноз — это 80 % успеха. К примеру, слабость в конечностях можно расценить как признак инсульта, но если это окажутся метастазы злокачественной опухоли в головном мозге, то препаратами для лечения инсульта мы спровоцируем её рост…

Докопаться до сути

- Вы потомственный доктор?

- Нет, в роду у нас врачей не было. Просто, когда окончил школу, посоветовался с родителями, куда поступать. Отец предложил несколько вариантов. Один из них — технический вуз, на специальность автослесаря, другой — медицинское училище. У отца альтруистический взгляд на жизнь и отношение к людям, он всегда всем помогал, выручал в беде, старался сделать человеку приятное. И это отношение он передал мне. А мама учила хозяйственности и чистоте, от неё у меня — стремление к порядку и дотошность в деталях. Это она мне сказала: иди в медицинский, будешь ходить в белом халате, а не валяться под машинами! (Смеётся ).

Тогда, на пороге третьего тысячелетия, в обществе ещё оставались советские отголоски, врачи были не обслугой, а высокой интеллигенцией и очень уважаемыми людьми. Так я и определился. А когда на втором курсе началась практика по отделениям больниц, окончательно понял, что с выбором не ошибся. Общение с людьми, желание и умение помочь, облегчить боль — это моё. Очень привлекали сложные случаи: мне обязательно нужно докопаться до сути, до каждой мелочи, выяснить корень проблемы. После училища я сразу поступил в мединститут, а когда его окончил, вернулся в родную деревню, работать сельским доктором.

- А уехали из села почему?

- Дома я проработал два с половиной года. Село за время моего отсутствия уменьшилось в два раза. Остались старики и наркоманы, выращивающие коноплю. К сожалению, доступность образования, медицины, просто работа исчезают в сёлах, и люди тянутся туда, где это есть. Медицина развивается только в крупных городах, а в маленьких она уходит в негатив. Это — не нормально!

Очень надеюсь, что высокое руководство опомнится и вернёт медицину в деревни, иначе они просто вымрут! Я вырос в селе, и сейчас там жил бы и работал, если была бы хоть какая-то перспектива. Но её нет — ни для себя, ни для детей. Нет работы, нет социальной структуры. У меня родились двое детей, нужно было и о них думать. Решили мы с женой попробовать перебраться в развивающийся Крым. Приехали в Севастополь. Но это оказалось одно название, что Крым: цены высокие, зарплата маленькая — я не смог содержать на неё семью. По Интернету нашёл вакансию в Вилючинской больнице, созвонился с начмедом. Условия меня устроили: дали служебную трёхкомнатную квартиру, зарплата приличная. Правда, приходится работать на две ставки: поликлиника, стационар, дежурства на дому.

- И вас такая напряжённая работа не разочаровывает?

Я много знаю, уже не разочаруюсь. Мне нравится и моя специальность, и медицина в целом. По части науки она у нас, к сожалению, слаба, мало денег выделяют, особенно на исследовательскую работу, и это отталкивает молодых. Но зато кадры подготовленные приходят, а это очень важно!

Нарушение кармы

- Как вы относитесь к тому факту, что эти самые кадры сегодня идут в частные клиники?

- К сожалению, основная задача частной медицины — заработать деньги для клиники. Поэтому главный врач даже при приёме специалиста в штат сначала смотрит — как работает доктор и даёт ли заработать другим? Например, отправить пациента на консультацию к хирургу, окулисту, неврологу… И там людей не пациентами называют, а клиентами. Поэтому нередко в частных клиниках, особенно в больших городах, процветают псевдонауки и псевдодоктора. Там вам могут поставить даже такой диагноз как «нарушение кармы».

- Представьте, что вы стали министром здравоохранения. Что бы изменили в российской медицине?

Министром — это вряд ли! (Смеётся ). А вот если бы я был волшебником… Сделал бы так, чтобы было больше врачей, меньше нагрузки и больше времени на осмотр пациентов. 15 минут на одного человека — это мало! Терапевту на ставку нужно принять в день до 30 пациентов! Невропатологу — 18. У нас, неврологов, времени на одного — 22 минуты. Этого хватает, если случай простой. А если сложный? Порой и 40 минут недостаточно…

Анатолий НИКОЛАЕВ. Родился 29 ноября 1983 г. в селе Камень-Рыболов Приморского края, в семье егеря. Окончил Уссурийское медицинское училище по фельдшерской специальности, лечебный факультет Владивостокского медицинского института, специализировался по неврологии. Женат, двое детей.

Такие планы по импортозамещению ставят в невыгодное положение, прежде всего, хорошего отечественного производителя - «новую русскую фарму», которая отвечает за то, что делает. Ведь перед тем, как запаковать и приклеить российское название, ответственные производители (на Западе так же) производят высококачественную очистку препарата, проверяют его на точность соблюдения формулы и контролируют этот процесс, а это дорого. Технологический процесс всегда удорожает лекарство. А торги (по новой системе перед тем, как быть купленным в госмедучреждении, лекарство должно выиграть торги) выигрывать будет тот, кто просто упаковывает сырье без всякой очистки, потому что их предложение будет дешевле. Миру неизвестны случаи, чтобы фармацевтическая компания выросла и стала действительно успешной в отсутствие конкуретной среды. Но именно такую задачу, судя по всему, ставит перед собой президентская программа «Фарма 2020». Согласно плану, к 2020 году российские лекарства полностью вытеснят с рынка импортных производителей. Проблема, однако, в том, что для того, чтобы фарме встать на ноги и производить лекарства не по своим формулам, а хотя бы по чужим, но с должным уровнем контроля соблюдения технологии, требуется не менее пяти лет. Этого срока у российской фармы не было. И сейчас перед клиниками стоит уже даже не вопрос - либо закупить дженерики, чтобы хватило всем пациентам, либо купить качественное и дорогое за границей, но тогда на всех совершенно точно не хватит. Вопрос стоит иначе: какие дженерики купить, чтобы никого не угробить. Доктора рассказывают, что наспех сделанные отечественные химиотерапевтические, например, препараты имеют такое количество неописанных побочных эффектов, что применять их порой опасно для жизни. Политического решения о том, что на лекарствах (то есть людях) в нашей стране не экономят, как не было, так и нет. И в итоге мы довольно сомнительным образом помогаем отечественной фарме встать на ноги ценой жизни пациентов. В конечном итоге это наверняка сработает: построены же железная дорога на Колыме и Байконур. Но, во-первых, в XXI веке «трупами не завалишь», требуются мозги, а во-вторых, пока таким своеобразоным способом российская фармацевтическая и легкая промышленность будут вставать на ноги, мировая медицина уйдет, возможно, сильно дальше.

ВЫВОД

Административное, в том числе и экономическое, управление госмедучреждениями должно быть децентрализовано. Что, где и как закупать, в каких количествах, должен решать конкретный врач конкретной клиники. И нести ответственность перед пациентами и перед департаментом тоже лично. Здравоохранение - не арена для демонстрации политических амбиций. Пациенты не должны страдать только потому, что руководители страны с кем-то поссорились. Развивать и поднимать отечественную фармацевтическую отрасль, промышленность, разумеется, можно и нужно, но делать это следует методами рыночной экономики и на фоне свободной конкуренции (возможны какие-то государственные дотации, поддержка, но не полная «зачистка поляны», как сейчас).

Курс на импортозамещение идеологически хорош, технически - абсолютно губителен для здоровья людей.

На сегодняшний день всеми лакунами, образовавшимися в техническом и лекарственном обеспечении российских клиник, занялись благотворительные фонды. Однако их положение в обществе тоже нестабильно. И если план государства по переводу некоммерческого сектора на госгранты увенчается успехом, то это сделается финансированием «из одного кармана в другой», - с одной стороны, а с другой - лишит благотворительные фонды свободы маневра в выборе способа и объекта помощи, а значит, окончательно лишит клиники необходимого технического и фармацевтического арсенала.

Образование. Недоверие пациентов

Трагедия медведевского нацпроекта «здравоохранение» стала очевидна только после того, как основная фаза этого проекта окончилась. Региональные клиники, в том числе и клиники очень небольших регионов, получили от государства практически «с неба» довольно большое количество современной техники. Трудно предположить, что Медведев заранее знал о готовящихся путинских санкциях. Скорее всего, он думал (или ему сказали), что если клиники вдруг оснастить по последнему слову техники, то все само собою сильно улучшится.

Если бы Медведев дал себе труд посмотреть на результаты нацпроекта через год, через три и через пять, то, к своему изумлению, он бы увидел, что приобретенные за госсчет дорогие аппараты пылятся на прежних местах. В большинстве региональных клиник этим всем просто не умеют пользоваться.

Средний возраст российского участкового (в западном стандарте - «семейного») врача - 60 лет. Технически это - катастрофа.

Это люди, учившиеся в брежневские времена, начавшие работать врачами в 80-е, пережившие голодные и профессионально чудовищные 90-е. Как правило, они выращены советской медициной, не знают инотранных языков, современных методик, не знакомы с новыми открытиями и не хотят знакомиться. Их главная эмоция: они чудовищно устали.

За ними - поколение 45-летних - это демографический провал. Это врачи, встававшие на ноги в 90-е. Половина из них давно уехала, другая половина работает в смежных специальностях: косметология, сфера обслуживания.

Теоретически, это поколение - 45-летних - должно быть опорой сегодняшней медицины. У них уже была возможность читать литературу на разных языках, у них еще была советская школа.

За ними - провал. В российских медвузах по-прежнему работают преподаватели «старой школы», не имеющие никакого представления ни о доказательной медицине, ни о клеточных технологиях, ни о том, что называется медициной будущего. Они учат так, как учили 20, 30, 40 и даже 50 лет назад.

При этом, вопреки всем мировым стандартам, российские медицинские вузы существуют совершенно отдельно, оторванно от практики.

Современный медстандарт - это конгломерат: вуз + клиники + наука. При таком подходе у будущих медиков преподают настоящие медицинские светила, тут же студенты на практике имеют возможность применить свои знания, находящийся под боком научный арсенал - в распоряжении рядовых врачей, профессуры и студентов. Все это вместе работает на пациента. Почти все ведущие американские клиники устроенны именно по такому принципу. Клиник, устроенных по такому принципу, в России три.

За шесть лет мединститута современному студенту онкологию, согласно российским нормативам, читают один месяц. После этого, предполагается, выпускники медвуза пойдут в ординатуру. В том числе и в онкологические отделения.

Разумеется, у докторов есть возможность самообразоваваться. Но а) такое самообразование прежде помогали осуществлять фармкампании, тратившие на семинары для регональных российских врачей немалые деньги, а теперь эти фармкампании с российских рынков ушли; образование врачей, которые все равно не смогут применять самые современные препараты, их не волнует; б) самостоятельное участие в семинаре доктору с зарплатой 12-18 тысяч рублей в месяц (в среднем по стране) не просто не по карману: у врачей на самообразование нет ни сил, ни времени. Огромная загрузка (по 40-80 тысяч пациентов на участок в Зауралье), бесконечная необоримая бумажная волокита делает для среднего российского врача вопросы самообразования и профессионального роста неактуальными.

К тому же части специальностей (например, паллиатив, онкопсихолог и т.д.) в российских вузах не учат. А до недавнего времени их не было и в тарифной сетке Минздрава. Как не оценивают в Минздраве и то, как врач общается с пациентом.

«Презумпция вины» того, кто болеет, - еще одна родовая травма российской медицины, так до сих пор и не уяснившей, что больной не должен дополнительно страдать.

Он имеет право на лечение и человеческое отношение. Ему и так плохо, и дополнительных травм система категорически не должна ему наносить. Но поведение врача по отношению к пациенту никак не регламентируется, оставаясь на совести руководителя коллектива.

ВЫВОД

Если мы хотим иметь тех, кто через 5-15 лет сотавит костяк современной, идущей в ногу со всем миром, медицины, то начинать учить их по новым стандартам надо уже сейчас. Необходима системная реформа медобразования по всей стране, создание университетских клиник, изменение программ, введение новых, современных специальностей, пересмотр тарифной сетки Минздрава РФ и разработка нового этического кодекса врача.

Децентрализация медицинских центров. Создание конгломератов

На сегодняшний день в 140-миллионной России существует 10-12 региональных многофункциональных медицинских центров, способных оказывать высокотехнологичные услуги на федеральном уровне. Они располагаются в Москве, Санкт-Петербурге, Хабаровске, Новосибирске, Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Архангельске и некоторых других городах. Благодаря нацпроекту «Здоровье» в этих клиниках сделан качественный ремонт, закуплено и частично установлено современное оборудование. Но… Они пустуют!

Причин несколько:

Региональные больницы не могут набрать штат, состоящий из специалистов, способных справиться с серьезным современным оборудованием, способных качественно работать по современным медицинским протоколам.

В России медицинские учреждения делятся на два типа по принципу финансирования и подчинения: федеральные и региональные. И, несмотря на то, что в некоторых региональных клиниках есть все необходимые средства для оказания самой современной помощи, пациенты с серьезными заболеваниями, по правилам Минздрава, получают квоту на высокотехнологичное лечение в федеральных лечебных учреждениях. Но количество койко-мест в федеральных центрах ограничено. В итоге ситуация патовая: пациенты стоят в очереди на получение квоты (места) в федеральную клинику, в то время как региональные клиники, оснащенные порой не хуже, а лучше федеральных, но недоукомплектованные персоналом, - пустуют. Из-за малой заполняемости (плохой проходимости) высокотехнологичных региональных клиник врачи не могут повышать свой профессиональный уроверь.

Существует технология переведения федеральной квоты в региональную и наоборот, однако региональные бюджеты угрожают лишать клиники финансирования, если они станут принимать пациентов по федеральной квоте.

ВЫВОД

На основе уже имеющейся базы в пяти-шести российских регионах возможно создание нескольких федеральных центров, равных по качеству и уровню оказываемых медицинских услуг Москве и Санкт-Петербургу. Такие центры важно создавать как конгломераты, детские или взрослые, но организованные по современному принципу - клиники, в которые входит весь комплекс: диагностика, стационар, хирургия, многофункционльные исследовательские центры и т.д. Создание региональных конгломератов - это рабочие места высококвалифицированному персоналу, людям, которые за достойной жизнью и возможностью работать на высоком уровне прежде были вынуждены ехать в Москву; это децентрализация высокотехнологичной медицинской помощи, позволяющая «разгрузить» Москву и Санкт-Петебург и эффективно использовать имеющиеся на местах ресурсы; это реальный способ охватить всех нуждающихся в помощи российских пациентов. Нигде в мире человек не едет в столицу только лишь за тем, чтобы реализовать свое право на то, чтобы быть вылеченным.

В Европе и Америке география оказания высококачественных медицинских услуг - вся страна.

За тем лишь исключением, что в некоторых региональных клиниках в том или ином регионе создаются большие конгломераты, посвященные определенной нозологии: Университет легочных болезней в Фениксе (Аризона), Институт миеломы в Арканзасе, Клиника эпилепсии в Штутгарте, Институт саркоидоза в Милане, Детская онкологическая клиника в Болонье и т.д.

Наука

Вложения в научные исследования - самые длинные, сложные, но и самые крутые по степени эффективности деньги, используемые для здравоохранения. Это может позволить себе только очень богатая страна. Это не может не позволить себе страна, несущая ответственность за здоровье граждан.

Пример глобального вложения денег в науку как основу медицинского прогресса всему миру показали Соединенные Штаты Америки. На реализацию такой глобальной программы у США ушло полвека.

12 января 2016-го президент Штатов Барак Обама в последний раз обратился к Конгрессу. По сложившейся традиции, американский лидер должен был говорить о наиболее важных достижениях, пришедшихся на время его правления, а также о планах на будущее. Собственно, так и вышло; но был в этой речи один неожиданный поворот: Обама объявил о начале нового крестового похода Америки против рака.

Кажется, сам Обама, выступая, понимал: ничего, более заслуживающего места в истории, в той речи не было. Настаивая на государственном масштабе объявленной раку войны, он сказал: «Мы хотим, чтобы это было таким же прорывом, как полет на Луну». Потому что Луна - это неоспоримый повод для гордости любого американца: на Луну астронавты полетели в 1969-м, в пору президентства Ричарда Никсона. Но чем больше мы отдаляемся от этого события, тем очевиднее, что в большую историю Никсон войдет не Луной и даже не Уотергейтом, которым столь обидно закончилась его политическая карьера. Чем дальше, тем яснее, что главное свое историческое заявление президент Никсон сделал 23 декабря 1971 года, подписывая Национальную программу борьбы с раком (National Cancer Act, NCA), которая подразумевала неслыханное увеличение финансирования фундаментальной науки.

Приоритетными были названы исследования механизмов злокачественной трансформации, молекулярная биология, биохимия и экспериментальная онкология.

Координировать «крестовый поход против рака» (так американская пресса назвала эту войну) назначили главу Национального института рака (NCI), созданного, кстати, в 1937-м по прямому указанию другого американского президента - Рузвельта. И до сих пор институт существует в основном на государственные деньги.

Почти 45 лет назад Никсон полагал, что война против рака будет стоить Америке около $100 млн, а продлится пару-тройку десятков лет.

В конце 1970-х, когда Никсон уже не был президентом, NCA принесла первые быстрые и воодушевляющие результаты: речь о революции в молекулярной биологии, одно из ключевых достижений которой - открытие гена P53, «сторожевого пса» клетки, главного защитника от рака.

На долгое время это открытие осталось одним из немногих светлых пятен в запутанной и полной провалов истории борьбы ученых за право понимать механику развития онкологических процессов - и, значит, способов им противодействовать. Легкость, с которой человечеству достался пенициллин (а вслед за ним и другие антибиотики), в онкологии не сработала. Уже в середине 1980-х стало понятно: единого универсального средства победы над раком не будет. Каждый рак будет требовать отдельного исследования, понимания и подбора методов борьбы. Кроме того, спустя четверть века финансирование NCA многократно превысило запланированную сумму, а ее результаты часто становились предметом публичных нападок сторонников какого-нибудь более прагматичного расходования бюджетных средств.

К концу 1990-х ситуация внешне выглядела довольно плачевно - безрезультатно (без ощутимого, сногсшибательного, серьезного результата) потрачены $100 млрд. Изнутри все было иначе: установлены обязательные компоненты трансформированного фенотипа, выявлены мутации, лежащие в основе ракового перерождения клеток, разработаны и внедрены десятки принципиально новых противоопухолевых препаратов. Но главное: по всей стране при крупных онкологических клиниках созданы академические центры, в которых на государственные гранты сутками напролет работают сотни тысяч лучших ученых со всего мира. Эти исследователи ищут и находят молекулы, способные в близком будущем стать спасительными лекарствами.
В 2000-х - первый наглядный результат: на рынок выходят препараты нового поколения «Гливек» (спасение для пациентов, страдающих хроническим миелолейкозом), «Мабтера» (b-клеточные лимфомы), «Герцептин» (определенные мутации рака груди) и, наконец, «Адцетрис» (рефрактерная форма лимфомы Ходжкина), не просто совершившие революцию в лечении некоторых видов онкологических заболеваний, но как следует встряхнувшие представление о том, какой именно станет медицина будущего - узконаправленной, почти индивидуальной, дорогой.
Для американских обывателей итоги «крестового похода» к середине нулевых выглядели следующим образом: несмотря на рост населения, снизилось абсолютное число пациентов, умирающих от онкологических болезней; детскую лейкемию лечат почти поголовно; уровень смертности от рака толстой кишки снизился на 40%, смертность от рака груди - на 25%, почти на 70% снизилась смертность от рака простаты.

Наконец, самое главное - перемены в голове. Америка больше не боится рака. Она учится с ним жить. И побеждать. Раз в год Америка облачается в розовое (розовая ленточка - символ борьбы против «женских раков»), еще раз в год, в «movember» - отращивает усы (популярный в США способ выразить солидарность с теми, кто страдает «мужскими» раками). Теперь уже никому не нужно объяснять, зачем тратить огромные деньги на поиски новых способов борьбы против рака, для чего нужны поголовные скрининги, зачем и почему следует информировать людей и за руку приводить на плановые медицинские осмотры. Кажется, теперь это знают даже дети: чем раньше обнаружен рак, тем проще его победить.

Еще до исторической речи Обамы NCI анонсировал свой бюджет на 2017 год - это больше $5 млрд государственных и частных вложений в исследования и медицинские эксперименты. В том числе около $400 тысяч- в профилактику и разъяснительную работу.

В этом контексте рассказывать о том, как с 2010-го по 2014-й на госпрограмму по борьбе с раком российский Минздрав потратил 47 млрд рублей, а потом решил программу закрыть, даже как-то неловко.

По мнению ведущих мировых онкологов, главное, чего следует ждать от исследователей в ближайшем времени, - прорыва в области клеточных технологий. Например, одна из самых многообещающих технологий заключается в том, что в Т-лимфоциты, то есть в обычную клетку иммунной системы пациента, физически встраивается генетическая конструкция, в результате которой эта клетка начинает распознавать опухолевый антиген (то есть, по сути, саму опухоль). Затем «помеченные» клетки возвращают обратно пациенту, и они уничтожают опухоль. Звучит довольно фантастично, но это уже физически сделано и работает в США.

Как и со многими другими передовыми технологиями последних лет, с Т-лимфоцитами вышло так, что молекулу нашли академические ученые в одном из американских научных центров. Но превращать молекулу в лекарство в задачи «академиков» не входит. По заведенному порядку, на определенном этапе технологию покупает крупная фармкомпания. И распоряжается ею по своему усмотрению - быстро доводит до совершенства и выставляет на рынок; медленно развивает и постепенно выводит на рынок; продает или не продает патент.

Фармкомпании-хищники, охотящиеся за академическими разработками и скупающие все хоть сколько-нибудь перспективные, - это то, обо что споткнулся никсоновский «крестовый поход». И, судя по всему, именно это препятствие в «доступности шанса быть спасенным от рака для каждого» имел в виду президент Обама. Именно поэтому два основных «антираковых» пункта его речи - о том, чтобы увеличить частное и государственное финансирование поисков панацеи от рака и сделать все эти поиски широко доступными.

За все это время в России не было изобретено ни одного оригинального лекарственного препарата нового поколения (за исключением отдельных прорывов в вирусологии, впрочем, не ставших мировыми открытиями).

В России не существует конгломератов по типу американских: лаборатория + университет + клиника; российские ученые не получают правительственных грантов, студенты не привлекаются к участию в научных разработках, фармкомпании не сотрудничают с крупными клиниками в области проведения доклинических и клинических испытаний.

Если Россия рассчитывает на хотя бы какое-то учитываемое место в научном рейтинге через четверть века, то начать строительство новых конгломератов, преобразовывать учебные заведения, нанимать специалистов и вкладывать деньги в научные исследования надо уже сейчас. Не ожидая при этом быстрых результатов.

Эффективность. ЗаключениеС точки зрения государства, эффективность системы здравоохранения - штука неочевидная. Потому что, с одной стороны, нормально отлаженная система здравоохранения «оставляет в строю» слабых и больных, оставляя их «на балансе» государства, с другой - увеличивает продолжительностью жизни, простирая ее далеко за рубежи условного «пенсионного» возраста. То есть с какой стороны ни посмотри - дополнительная нагрузка на бюджет. Именно поэтому, как говорилось в самом начале, реформы здравоохранения, его ориентированность на человека - привилегия богатых, преуспевающих стран.Для сравнения: общая продолжительность жизни (средняя: мужчины и женщины) в РФ в 2016 году достигла 70,8 года (уровня 1986 года), но на пять лет ниже, чем в новых странах Евросоюза, и на 10,7 года ниже, чем в «старых» странах ЕС. Государственные расходы на здравоохранение в России в 2016 году составили 3,2% ВВП, что почти в 1,5 раза ниже, чем в новых странах ЕС (5,4% ВВП). Во многих странах с не самым высоким уровнем жизни принято считать, что эффективное здравоохранение - то, которое позволяет сохранять здоровье работоспособного населения, работать над снижением смертности и увеличением уровня жизни для сохранения социальной лояльности.Если исходить из этого, то первым шагом в реформе здравоохранения для России должно стать повышение его эффективности.На сегодняшний день, балансируя между декларируемой бесплатностью, с одной стороны, и наследием СССР - с другой, государство содержит огромный неэффективный актив в виде бесчисленных поликлиник и стационаров. Одних коек в Москве больше 140 тысяч. Большинство из них чудовищно неэффективны. На все это хозяйство размазываются огромные деньги. Тарифа не хватает, бюджетом (которого уже тоже нет) затыкают дыры.При этом нормативы, которые действуют в гоударственный медучреждениях, просто не позволяют сделать их деятельностью сколько-нибудь эффективной. Больницы существуют так, словно на дворе какой-нибудь 1977 год: после стандартной операции с аппендицитом пациенты лежат не меньше 10 дней, после родов - выписывают на пятый. Хотя при благоприятном исходе и того, и другого во всем мире пациент уходит домой на следующий день, чтобы не занимать дорогостоящее койко-место. Разумеется, нигде в мире эффективной медицины не идет речи о «профилактическом» (на деле - месяца на полтора) лечении больных хроническим диабетом или остеохондрозом. Потому что, опять же, нигде в мире никто не лежит неделями и месяцами в действующем стационаре, чтобы «подкрепиться и набраться сил». Все обследования (если речь не идет о неотложной помощи) проводятся амбулаторно, пациенты с четвертой стадией рака не лежат месяцами на дорогой реанимационной койке, подключенные к аппарату ИВЛ (это безнравственно, а для остального - есть хоспис), ради того, чтобы своей смертью не портить медучреждению статистику. Государство субсидирует повышение квалификации рядовых докторов, материально стимулируя тех, кто улучшает свои навыки и умения (в конечном итоге это улучшает качество оказываемой услуги, экономит время и деньги).Надо принять тот факт, что, мало меняясь на поверхности, бесплатная медицина сильно изменилась внутри: СССР кончился четверть века назад, а в систему оставшегося от него здравоохранения, не жалея и не особо считая, все вбухивало и вбухивало государство, стараясь делать вид, что она - по-прежнему - лучшая в мире (видимо, не в последнюю очередь потому, что бесплатная). Систему здравоохранения обвешивали разнообразными нововведениями, скорее затруднявшими ее жизнедеятельность. Впрочем, ни квоты, ни ОМС качественно не меняли эту систему. Как в известном анекдоте: проблемы те же, писанины больше. Ранняя диагностика так и осталась для россиян чем-то из области научной фантастики, койко-места в хорошие клиники по-прежнему в дефиците, врачи так же хамят (они не виноваты, у них нет ни сил, ни времени), на бесплатные анализы и исследования дикие очереди, чтобы их обойти, приходится платить (по статистике, например, каждое пятое МРТ в стране в минувшем году пациенты сделали за свой счет). С лекарствами же и вовсе полная неразбериха: в систему ОМС они не входят, раньше что-то кому-то давало государство, но теперь, в связи с реформой, совершенно неясно, будет ли оно и дальше кому-то что-то давать, и если будет, то кому и что? В итоге система, нуждавшаяся в реорганизации, как в воздухе, вяла и гибла на глазах. И, вобщем-то, погибла.Системе учреждений и распределения средств для того, чтобы деятельность Минздрава сделалась сколько-нибудь эффективной, требуются следующие перемены: - упразднение нефункциональных койко-мест (отделения физиотерапии, профилактические отделения, отделения длительного пребывания)- cоздание конгломератов (больницы закрытого цикла, в которых пациент может быть полностью обследован, осмотрен, диагностирован и излечен врачами разных профилей: на деле пациент с урологической и онкологической проблемой, например, посещает обе больницы, где ему заводятся две непересекающиеся истории болезни, он проходит первичный прием, сдает дублирующие друг друга анализы и т. д.);- децентрализация финансирования (самоуправление больниц);- обязательное подтверждение квалификации докторов раз в 1-3 года;- упразднение нефункционального персонала (кадровые сокращения упраздненных больниц) и повышение оплаты труда практикующим врачам;- увеличение оплаты труда среднему медперсоналу (сейчас в клиниках функции среднего медперсонала выполняют частично врачи, а частично - нянечки, это нефункционально);- пересмотр норм Минздрава по нахождению больных в стационарах;- децентрализация федеральных медицинских центров, которая позволит разгрузить Москву и Петербург, создание рабочих мест и условий для переезда и жизни для квалифицированных врачей в российских регионах;- реформа медицинского образования;- переориентирование системы здравоохранения в сторону высокотехнологичного будущего: от электронной истории болезни до работы в научных центрах, где путь от пробирки к лекарству проходит в стенах одного и того же заведения;- cистемная работа с благотворительными фондами, позволяющая с их помощью «поддержать» медучреждения во время реформ.Принятие того факта, что для того, чтобы реформа здравоохранения, завершившись через 10-15 лет, увенчалась успехом, ее организаторам и вдохновителям надо уже сегодня разговаривать со школьниками, которые придут работать в отрасль как раз через десятилетие. Находить самых талантливых, мотивировать учиться в России и оставаться здесь работать.

Евгений Дорофеев заведует отделением гравитационной хирургии крови и трансфузиологии

Итоги реализации региональной программы модернизации здравоохранения, ставшей логическим продолжением приоритетного национального проекта «Здоровье», подведены в Хабаровске.

Её приоритеты: охрана здоровья матери и ребенка, сердечно-сосудистые и социально-значимые заболевания, а также развитие первичной медико-санитарной помощи, - говорит министр здравоохранения Хабаровского края Александр ВИТЬКО. - Между тем, важно создать условия для равного доступа населения к качественной медицинской помощи.

Такая возможность создаётся за счет решения трех основных задач: укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения; внедрения современных информационных технологий; стандартизации медицинской помощи.

Помощь едет в никуда?

24 офиса врачей общей практики сейчас действуют в районе им. Лазо. Амурском, Нанайском, Ульчском, Хабаровском районах.

Повысить доступность и качество медицинской помощи в сельской местности нацелены выездные бригады и современные «лаборатории на колесах».

В Комсомольске-на-Амуре, например, организован межрайонный центр мобильной медицинской помощи на функциональной основе - это передвижной медицинский комплекс в виде многосекционного изотермического фургона (полуприцепа). Он приобретен в рамках программы для Территориального консультативно-диагностического центра.

Казалось бы, есть оборудование, квалифицированные врачи, но...

В районах края не представляют реальную потребность населения в консультативных осмотрах узких специалистов, что не позволяет качественно сформировать состав специалистов в выездных бригадах и сроки их работы, - объясняет Александр Витько. - Кроме того, не дооценена работа по информированию людей о приезде консультативных бригад, не обеспечивается доставка больных на осмотр из отдаленных деревень. В результате, возможности выездной врачебной бригады используются неэффективно.

Структура сети учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную стационарную медицинскую помощь распределена по трем территориальным зонам: северная, южная, центральная. Сформированная по такому принципу сеть медицинских учреждений выполняет функцию межтерриториальных центров.

Для жителей северных районов - Аяно-Майского, Охотского, Ульчского, Тугуро-Чумиканского, Николаевского - функционирует межмуниципальный центр оказания экстренной медицинской помощи на базе Николаевской центральной районной больницы.

Для жителей Комсомольского, Амурского, Солнечного районов, а также Комсомольска-на-Амуре межтерриториальным центром является городская больница №7 в городе юности.

Для оказания специализированной помощи жителям Советско-Гаванского и Ванинского районов организовано межрайонное неврологическое отделение на базе Ванинской больницы ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр».
Формирование сети межмуниципальных центров будет продолжено и в следующем году - после того, как муниципальные учреждения здравоохранения перейдут в краевую собственность. Но эта работа не будет достаточно эффективной без осознания её необходимости и поддержки на местах: именно в районах края.

Лучшие условия пациентам

В прошлом году под медицинские учреждения в крае использовались 726 зданий. 83 из них требовали благоустройства водопровода, канализации, 45 нуждались в реконструкции и 247 - в капитальном ремонте.

В декабре прошлого года после завершенного строительства в эксплуатацию сдана пристройка к зданию «Детской инфекционной больницы имени профессора Пиотровича» (общая стоимость ее строительства - 234,5 млн. рублей, средства программы - 45,6 млн. рублей). Еще 50 объектов капитального ремонта открылись с начала действия программы. Впрочем, ремонты продолжаются. Сегодня их ведут на 66 объектах, по десяти из них проводятся конкурсы.
Замена кровли, установка пластиковых окон, перепланировка и внутренний ремонт помещений, а также замена систем водоснабжения, канализации и электроснабжения проведены в Вяземском, Нанайском, Бикинском и районе им. Лазо, а также в детской поликлинике №1, роддоме №2, офтальматологическом корпусе городской больницы №10 Хабаровска.

Однако в крае еще остались объекты здравоохранения, которые также требуют капитального ремонта: две участковые больницы в поселке Циммермановка Ульчского района и в поселке Новая Иня Охотского района.

В Тугуро-Чумиканском районе до сих пор не решен вопрос определения генподрядчика на ремонт главного корпуса Центральной районной больницы.

Критическое положение по поликлинике №2 городской больницы №2 Комсомольска-на-Амуре.Объект включен по настоятельной просьбе города с объемом финансирования 90,4 миллиона рублей, из них освоено 17,6 миллионов рублей.

Основные причины низкого исполнения контракта: некачественно выполненная проектно-сметная документация, не согласованность действий заказчика и исполнителя работ, а также слабое управление производственным процессом на объекте. Специалисты краевого минздрава вместе с заказчиком и генподрядчиком провели совещание, на котором решили, как ввести объект в этом году.

Где получили новые машины

В замене нуждается и устаревшее медицинское оборудование. Более 13 тысяч различных аппаратов, по оценкам специалистов, изношены почти на 75 процентов.

С начала реализации программы лечебно-профилактические учреждения края получили уже 883 единицы разной техники (71 процент от плана поставки), на нее израсходовано 758,9 млн. рублей, а в плане - 1,4 млрд. рублей.

Для районов края в этом году планируется закупить 16 санитарных автомашин, в том числе четыре автомобиля «скорой медицинской помощи». 12 машин уже приобретены в Амурский, Николаевский, Ульчский, Хабаровский и Нанайский районы.
Комплектами оборудования на базе технологии ГЛОНАСС /GPS будут оснащены и дооснащены 213 машин «скорой медицинской помощи», оборудовано 67 рабочих мест диспетчеров на 40 станциях (отделениях) «скорой медицинской помощи». На все это краю из федерального бюджета дополнительно выделено более 13 млн. рублей.

Острая нехватка специалистов в отдельных районах вызывает серьезные опасения. Непростая ситуация сложилась, например, в Ванинском районе. Однако, по словам главного врача Ванинской центральной районной больницы Марины Сидоровой, все оборудование, поступившее в клинику, уже смонтировано и эксплуатируется врачами, которые прошли обучение. Насколько эффективно используется новое оборудование, показывает еженедельный мониторинг, который проводят специалисты краевого минздрава.

Лечение по стандартам

Шаг вперед в сфере здравоохранения позволило сделать внедрение современных информационных технологий. 3515 единиц компьютерной техники уже поставлено в лечебно-профилактические учреждения. Сейчас строятся локальные вычислительные сети, проводятся конкурсы по приобретению телемедицинского оборудования.

Для создания регионального сегмента единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, планируется закупить единое специализированное программное обеспечение ведения персонифицированного учета оказания медицинских услуг, ведения регистра медицинских работников и информационной системы, а также электронного паспорта лечебно-профилактического учреждения на общую сумму 78,4 млн. рублей.

Определить, какие же стандарты медицинской помощи внедрить в учреждения здравоохранения, помогли приоритетные направления ее развития, а также структура инвалидности и смертности в нашем крае. Это семь классов заболеваний, которые суммарно дают 86 процентов всех смертей в Хабаровском крае: болезни системы кровообращения, новообразования, травмы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии и пороки развития системы кровообращения.

Это направление с самого начала столкнулось с трудностями, - поясняет Александр Витько. - Мы так и не получили никаких рекомендаций Министерства здравоохранения России, даже самых основных о порядке расчета тарифа, оплаты медицинской помощи, вопросах экспертизы качества и т.д. В итоге, мы на свое усмотрение подготовили методическую и нормативную базы, организовали мониторинг и координацию работы учреждений Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. А в 2011 году внедрили 49 стандартов в 51 учреждении. В текущем году внедрены уже 123 стандарта в 59 учреждениях и будет пролечено 54 тысячи пациентов - это в три с половиной раза больше,чем в предыдущем году.

О стандартах в амбулаторном звене поясню. Программа модернизации здравоохранения предусматривает внедрение стандартов только на стационарном уровне оказания медицинской помощи. Переход амбулаторного ее уровня на внедрение стандартов планируется с января 2013 года. На амбулаторном этапе используются клинико-статистические группы, согласованные учредителем и фондом ОМС. Оплата медицинской помощи в амбулаторных учреждениях осуществляется не по стандартам, а по среднепрофильным тарифам за посещение. Сейчас мы решаем, как лучше оптимизировать оплату медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В первую очередь проводим мероприятия по информатизации учета всех медицинских услуг и реализации прав граждан на выбор амбулаторного учреждения.

Какой у стимула размер

Одна из основных задач программы модернизации - уменьшить диспропорцию между заработной платой различных специалистов в поликлинике, которая возникла в связи с осуществлением денежных выплат врачам первичного звена в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

Кстати, размер стимулирующих выплат определяют объем и, разумеется, качество оказанных услуг. Так на деле проявляется тезис о том, что «деньги идут за пациентом». Сейчас выплаты по доступности амбулаторной медицинской помощи получают 1655 врачей-специалистов (65 процентов от численности врачей, работающих в амбулаторном звене) и 1968 средних медицинских работников (40 процентов).

Среднемесячный размер заработной платы врачей, получающих доплаты - 35,3 тысяч рублей, а среднего медицинского персонала - 22,4 тысячи рублей. Вот и считайте: средний размер стимулирующих выплат в месяц составляет соответственно около семи и четырех тысяч рублей. К слову, право на дополнительные выплаты за счет средств модернизации в амбулаторном звене предоставлено исключительно врачам и среднему персоналу. К сожалению, за счет средств программы производить дополнительные выплаты вспомогательному и обслуживающему персоналу нельзя.

Еще одной особенностью реализации программы является то, что федеральные средства модернизации можно направлять только учреждениям, работающим в системе обязательного медицинского страхования. Что касается 23 учреждений, которые финансируются из бюджета (психиатрические больницы, туберкулезные и кожновенерологические диспансеры, станции переливания крови, дома ребенка, санатории), то они не получают средств по этой программе.
Будут деньги - будут и кадры?

В нашем крае каждый второй врач и каждый третий средний медицинский работник уже перешагнул пятидесятилетний рубеж. Между тем, на подготовку специалиста уходит почти десять лет.

По самым скромным подсчетам, дефицит среди специалистов с высшим медицинским образованием в крае составляет четыре с половиной тысячи человек (44 процента от потребности), а среди специалистов со средним медицинским образованием - шесть с половиной тысяч (39,4 процентов).

Кричащая нехватка медработников привела к тому, что многие из них вынужденно совмещают несколько ставок. Так происходит в городах и районных центрах. В отдаленных и труднодоступных уголках края ситуация вообще тупиковая.

Особенно обострилась проблема в Ванинском районе, жителей которого почти некому обследовать и лечить.

В минздраве края с надеждой смотрят на студентов, выбравших благородную профессию врача. По целевому набору сейчас обучается 345 человек в Дальневосточном государственном медицинском университете и 120 человек в Хабаровском государственном медицинском колледже.

Для целевого обучения в Дальневосточном государственном медицинском университете на этот год определено 68 мест. Направления поступили от 146 человек. В том числе, от четырех из Ванинского района. Кстати, за последние пять лет среди выпускников вуза - 12 ванинцев. Вот только работать в район вернулись лишь четверо.

С распростертыми объятиями молодежь этого района принял бы и хабаровский государственный медицинский колледж, где определено 108 целевых мест. Из Ванино ждали шесть человек, но ни одного направления так и не поступило.

Для примера, в Хабаровский район из 15 целевиков работать в медицинские учреждения вернулись 12 человек.
- Наиболее действенным механизмом закрепления специалистов мог бы стать возврат к целевому распределению по окончанию учебного заведения, - считает министр здравоохранения. - Такие предложения (за подписью Губернатора края и Полномочного Представителя Президента РФ в Дальневосточном федеральном округе) мы направили в Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Ответ отрицательный - возврата к распределению не будет.

Между тем, у медицинских работников появился материальный стимул в виде сберегательного капитала за счет средств краевого бюджета. Сумма выделяется в размере 50 базовых окладов специалиста. Прибавьте районный коэффициент и процентные надбавки за стаж работы. Казалось бы, отработал в районе три года и, пожалуйста - получай свой капитал. Но таких желающих за последние три года всего лишь 18. Понятно, что нехватку кадров в районах это тоже не восполняет.

Дополнительным стимулом для притока молодых специалистов на село стала инициатива Владимира Путина - выделять один миллион рублей «подъемных» средств в рамках федеральной программы «Земский доктор».

В нынешнем году нашему краю выделено 54 миллиона рублей. 17 договоров уже заключены. В этом месяце ожидается основной приток специалистов, которые завершили обучение в клинической интернатуре и ординатуре.

Мария ДЖУС.
Фото Вячеслава РЕУТОВА.