(STRUCTURAL CHANGE)Понятие, отражающее основную цельпсихоанализа. Главным достижением как для пациента, так и для его окружения, является изменение в симптоматике. Однако определенные изменения в симптоматике могут возникнуть и в результате сопротивления лечению (защитное бегство в здоровье, чтобы избежать исследования болезненных конфликтов), вследствие изменения жизненной ситуации (новый объект любви либо успехи, повышающие самооценку пациента), переноса (желания угодить терапевту). Подобные влияния и связанные с ними изменения отражают специфические аспекты состояния пациента - формирование компромиссного образования, смещение симптоматики и, возможно, временные структурные изменения.Истинные структурные изменения представляют собой модификации внутри каждого из основных компонентов психического аппарата - модификации, редуцирующие конфликты между этими компонентами. Хотя основным фокусом анализа является Я, служащее посредником между силами всех систем психики, а также воздействий внешнего мира), ощутимые перемены можно обнаружить в сферах Оно и Сверх-Я. Что касается сферы Оно, то здесь основным предметом воздействия является ослабление фиксаций, устранение регрессий, уменьшение интенсивности навязчивого повторения. В сфере Сверх-Я необходимо прежде всего пытаться снизить "суровость", жесткость и "карательные" качества этой части психического аппарата, о также привести идеалы в соответствие с реальностью и сгладить прочие несоответствия между личностью и внешним миром. В области Я целью анализа является достижение максимально возможной самостоятельности функций (восприятия, памяти и регуляции деятельности), поврежденных конфликтом. Кроме того, необходимо устранить мозаичность механизмов защиты и прочих защитных процессов, чтобы человек мог осознавать, контролировать и разряжать сексуальные и агрессивные влечения, не испытывая тревоги, чувства вины и неадекватного торможения. Достижение перечисленных целей в значительной мере облегчает синтез, или интеграцию, разнородных влечений, тенденций и функций.В процессе анализа редуцируется интенсивность конфликта между различными функциями Оно, Я и Сверх-Я, вследствие чего взаимодействие этих систем становится более гармоничным. Следовательно, основная задача анализа состоит в том, чтобы сделать эти изменения стабильными и стойкими.Эта цель аналитической процедуры соответствует конечным целям психоаналитического лечения. Последние включают в себя устранение симптомов и торможений, изменения в структуре характера, улучшение способности пациента устанавливать и поддерживать объектные отношения, продуктивно и творчески действовать. Важными задачами являются также повышение уровня самопознания и саморазвития, включая осознание того факта, что полное совершенство является иллюзорным и недостижимым.Хотя некоторые другие формы терапии направлены на достижение тех же целей, от анализа они отличаются прежде всего своими промежуточными задачами: в отличие от психоанализа в других формах терапии меньший акцент делается на структурных изменениях и основное внимание уделяется непосредственному изменению симптомов и поведению. В психоанализе главной целью является структурное изменение, создающее предпосылку для достижения остальных результатов.

экономика население общество

Народное хозяйство представляет собой сложную систему, состоящую из многих макроэкономических элементов, теснейшим образом связанных друг с другом. Соотношение между этими элементами и есть экономическая структура.

Экономическая структура имеет огромное значение для сбалансированности народного хозяйства, его эффективного и устойчивого роста. Так, успех в экономическом росте большинства стран Запада в немалой степени объясняется глубокими структурными изменениями, обеспечившими общий динамизм производства и другие положительные качественные изменения. Быстрый рост производства в ряде новых индустриальных стран Юго-Восточной Азии произошел прежде всего за счет форсирования развития нетрадиционных для этих стран отраслей, т.е. в результате резкого изменения структуры хозяйства.

Теория структуры занимает достаточно почетное место в экономике. Большое внимание этим проблемам уделили, в частности, лауреаты Нобелевской премии Л. Канторович, С. Кузнец, В. Леонтьев и др.

Структура экономики - многоплановое понятие; ее можно рассматривать с разных точек зрения, отражающих соотношение различных элементов хозяйственной системы. Обычно выделяют отраслевую, воспроизводственную, региональную и внешнеторговую структуры.

Отраслевая структура представляет собой соотношение различных отраслей и подотраслей в системе национального хозяйства. Она сложна, динамична и подвергнута количественным и качественным изменениям под воздействием научно-технического прогресса, циклического развития экономики и ряда других факторов формируется отраслевая структура на основе общественного разделения труда.

Деление национального хозяйства на основные сферы экономики (сельское и лесное хозяйство, промышленность и строительство, транспорт, торговля и другие отрасли сферы услуг) выражает общее разделение труда. В свою очередь, частное разделение труда предполагает наличие в каждой из этих сфер целого ряда отраслей. Так, в промышленности существуют добывающие и обрабатывающие отрасли, в обрабатывающих отраслях - легкая и пищевая промышленность, машиностроение. В машиностроении выделяются станкостроение, приборостроение и т.д. Наконец, во многих отраслях существуют подотрасли, отражающие внутриотраслевое разделение труда.

В процессе общественного воспроизводства между отраслями формируются тесные взаимосвязи, изучение которых необходимо для прогнозирования развития экономики. Анализ этих взаимосвязей был осуществлен в модели межотраслевого баланса, разработанной в 30-х гг. американским ученым русского происхождения Василием Леонтьевым (1906-1999), получившим за это звание лауреата Нобелевской премии по экономике. Данная модель называется «затраты - выпуск», так как в ней рассматриваются количественные соотношения между затратами ресурсов и выпуском продукции каждой отрасли и показано движение товаров и услуг из одной отрасли национального хозяйства во все другие.

На протяжении ХХ в. отраслевая структура экономики неоднократно изменялась. В начале века в создании общественного продукта стран Запада преобладали природоэксплуатирующие отрасли (первичной переработки природного сырья), сельское хозяйство; начало развиваться машиностроение. К середине века происходит стремительное сокращение в производстве ВВП доли сырьевых отраслей и сельского хозяйства и резко возрастает доля сферы услуг.

Переход к постиндустриальному обществу в конце ХХ в. сопровождается кардинальными изменениями в отраслевой структуре развитых стран, что выражается в следующем:

• - в создании ВВП продолжается неуклонное снижение доли сельского и лесного хозяйства, добывающих отраслей, тяжелой промышленности;
• - одновременно наблюдается опережающий рост наукоемких отраслей материального производства, таких как электронное машиностроение, ракетно-космическая техника, контрольно-измерительные и аналитические приборы и т.д.;
• - растет доля сферы услуг, прежде всего таких ее отраслей, как здравоохранение, наука, образование, социальное обеспечение и т.д. Структурные изменения в экономике вызвали аналогичные тенденции в структуре занятости.

Это срез хозяйственной системы, который отражает возможности роста экономики и ее эффективности. Наиболее важно соотношение между потреблением и накоплением, так как оно является основным, определяющим условием расширенного воспроизводства. В принципе чем выше доля валового накопления, тем выше темпы роста экономики. Для бывшего Советского Союза была характерна норма валового накопления, составлявшая примерно 30-40% ВВП. В дальнейшем эта норма снизилась и в 1990 г. в России была на уровне 20,7%. Структурная перестройка экономики осуществляется в условиях ограниченности инвестиционных ресурсов.

За счет сокращения инвестиций можно временно расширить объем потребления, в особенности если удастся повысить эффективность капиталовложений. Однако в перспективе свертывание инвестиционных программ может отрицательно сказаться на общей динамике народного хозяйства.

В развитых странах сложились довольно разнообразные и нестабильные пропорции между накоплением и потреблением. Многое зависит от циклической конъюнктуры. Чаще всего накопление колеблется в пределах 15-20% национального дохода. Однако, например, в Японии в отдельные годы норма накопления была более 30%.

Резкие изменения структуры могут приводить к глубоким и достаточно острым последствиям, охватывающим как национальные, так и международные экономические отношения.

В отличие от циклических кризисов перепроизводства структурные кризисы проявляются в изменении не общей экономической конъюнктуры, а в каких-то отдельных отраслях или сферах экономики. Нередко структурные кризисы оказывают влияние на многие отрасли хозяйства и даже на многие сферы мирового хозяйства.

В определенных условиях структурные кризисы могут оказывать глубокое воздействие на экономическое развитие в течение довольно длительного времени. Например, энергетический кризис, начавшийся с резкого роста мировых цен на нефть в 1973 г., оказал длительное влияние на экономику большинства стран мира. Экономическая история знает также аграрные, валютные, финансовые и другие виды структурных кризисов. Валютные кризисы выражаются в резкой изменчивости валютных курсов ряда стран. Аграрные кризисы проявляются в периодических затруднениях в реализации сельскохозяйственной продукции на национальных или мировых рынках.

Экономическая структура не остается раз и навсегда данной. Она подвержена изменениям, причем, чем быстрее происходят эти изменения, чем эластичнее подгоняется структура к требованиям времени, тем успешнее развивается экономика. Структурные изменения после Второй мировой войны охватили практически все страны, и хотя пути их не были одинаковыми, можно выделить из них два основных.

В одном превалируют стихийные силы, порождаемые чисто рыночными отношениями. Структура изменяется в результате изменений в норме прибыли. Разоряются или удовлетворяются меньшей доходностью хозяева предприятий, переставших быть перспективными. Капитал, рабочая сила, предпринимательская энергия устремляются туда, где сегодня стало выгоднее.

Другой путь - широкое использование государственных рычагов для ускорения прогрессивных структурных изменений. Здесь обычно применяют необходимые прогнозные оценки, которые помогают заранее определить, какие элементы структуры должны подвергнуться сокращению, а каким целесообразно оказать содействие.

Первый путь с известной степенью условности можно назвать американским. По нему в 80-х гг. шла и Великобритания. Здесь опорой служила преимущественно стихия рынка при пассивном государственном вмешательстве. Этот путь оказался долгим, со значительными социальными издержками, сопровождался замедленным темпом роста эффективности производства.

Второй путь - японский (по которому за Японией вот уже более 40 лет идет Южная Корея), с опорой на централизованные рычаги регулирования, государственное планирование и ускоренный межотраслевой перелив ресурсов. Этот путь более быстрый, с меньшими социальными издержками и значительными темпами роста производительности.

Структурные изменения в мировой экономике

Резюме. В статье проанализированы структурные изменения, которыми характеризуется современная мировая экономика. Данные трансформации насущно необходимы для обеспечения динамичного роста во многих странах. Они сопровождаются перестройкой отраслевой, региональной и технологической структур, вариацией рыночных долей, которые занимают крупные, средние и малые предприятия на различных рынках. Ключевые слова: структурные изменения, мировая экономика, реструктуризация, международная торговля.

Галина Турбан,

заведующая кафедрой международного бизнеса БГЭУ, кандидат экономических наук, доцент

Многие государства ориентируются на инновационный путь развития и модификацию международной специализации, что обусловливает необходимость теоретического осмысления происходящих в мировой экономике перемен и выработки научно обоснованных практических рекомендаций.

В некоторых странах структурное трансформирование насущно необходимо для обеспечения динамичного экономического роста, а в развивающихся государствах, в том числе в бывших советских республиках, проблемы экономических перекосов и неэффективных инвестиций, являющиеся наследием целой эпохи централизованного планирования, придают данным процессам большое значение. Последние два десятилетия показали, что страны с переходной экономикой существенно дифференцировались по различным показателям и результатам. Во многом это объясняется теми подходами к реформированию, которые были взяты на вооружение.

Структурная перестройка в широком смысле - это формирование новой национальной экономической системы, соответствующей рыночным условиям, способной реализовать сравнительные конкурентные преимущества страны. Речь идет о том, чтобы

хозяйственный комплекс государства соответствовал реальным потребностям общества, базировался на прогрессивных технологиях, мог эффективно функционировать в реалиях мировой экономики.

Ученые, исследующие различные аспекты структурной перестройки, в первую очередь рассматривали изменения в промышленности. По мнению исследователя Паоло Гаронна, с начала 50-х гг. XIX в. эта сфера прошла через несколько этапов, которые были подобны колебаниям маятника . Схематично можно выделить три основных стадии.

Первая связана с индустриализацией, сопро-вожаемой урбанизацией, расширением массового производства и потребления. Характерными особенностями этого периода являются рост размеров предприятий, использование в производстве эффекта масштаба, развитие вертикальной интеграции, специализации и применение активных конкурентных стратегий по завоеванию внутреннего и внешних рынков. Государственная политика была направлена на определение и поддержку стратегических секторов развития национальной экономики, создание системы стимулов, обеспечивающих конкурентоспособность отечественных фирм. Компании-лидеры создавали вокруг себя благоприятные условия для совершенствования производственно-сбытовых сетей, объединения значительного количества организаций различных секторов деятельности, а также способствовали импортозамещению и повышению экспорта.

Следующий этап связан с двумя нефтяными кризисами 1970-х гг., закатом «фордизма», деиндустриализацией и бурным развитием сферы услуг . Следствием вертикальной интеграции стал перевод многих стадий промышленного производства на подрядную основу, что привело к расцвету сектора деловых сервисов и существенному возрастанию роли малых и средних предприятий (МСП). Происходил процесс разукрупнения и децентрализации производственных структур. Лучше всего эта модель себя зарекомендовала в Италии, Франции, Испании, Германии и США. Государственная доктрина активного участия и поддержки промышленности сменилась на принцип невмешательства.

Акцент был сделан на либерализацию, развитие конкурентной среды, инновационной деятельности, открытости в международной торговле. Важную роль стали играть факторы стоимости рабочей силы, материальных затрат, активно начали использоваться логистические приемы для сокращения накладных расходов и товарно-материальных запасов. Стимулировались инновации, активно осуществлялась автоматизация производственных процессов.

Третий этап ознаменовался переходом к рынку в 1990-х гг. стран Центральной и Восточной Европы. Желание избавится от гнета государства в бытность командно-административной экономики обусловили на начальной фазе склонность к использованию «шоковой терапии» и дерегулирования. Однако в дальнейшем приватизация и либерализация рассматривались как необходимые, но недостаточные меры. Значительное внимание стало уделяться институциональным факторам, улучшению человеческого капитала, обеспечению социальной защиты, верховенству закона. «Иными словами, маятник снова качнулся в другую сторону, и сегодня широко признается, что государство должно, не возвращаясь к порождающим перекосы протекционистским правилам, играть активную роль в создании благоприятных условий для реструктуризации промышленности и устранении препятствий для мобильности и гибкости производственных факторов» .

Настоящее время характеризуется новым этапом научно-технического развития, который оказывает большое воздействие как в целом на пропорции мирового хозяйства, так и на структуру экономики отдельных стран. По мнению российского ученого Андрея Кушнарева, изменение соотношений происходит по двум основным направлениям:

■ реконструкция и модернизация традиционных ведущих отраслей экономики;

■ ускорение смены поколений продукции, выпускаемой в секторе новых наукоемких сфер .

Классическая и неоклассическая школы исходили из того, что рыночная экономика - саморегулирующаяся система, и равновесие в ней достигается с помощью работы ценового механизма. Однако финансово-экономический кризис начала XXI столетия показал, что в постиндустриальной экономике он уже не действует. Институциональная теория экономической динамики рассматривает неравновесные состояния, к которым относится и кризис, как нормальную и неизбежную фазу развития. Согласно ей, структурные преобразования являются важнейшим этапом совершенствования экономической системы, и он должен находиться под контролем власти, общества и бизнеса .

Ученые подчеркивают важность совершенствования «эндогенных моделей» структурной перестройки на основе национальных и местных активов и срав-

нительных преимуществ . Предпринимательские способности и культура людей, относительно высокий уровень образования, историческое наследие - основополагающие условия для содействия реформам. Вместе с тем сочетание этих элементов должно быть в каждой стране уникальным по своему характеру.

В международной практике накоплен богатейший опыт по данному вопросу, из которого можно извлечь полезные уроки. Но ни политика привлечения прямых иностранных инвестиций, ни техническая помощь не могут заменить стратегический анализ самих государств в целях национального развития и административно-управленческий потенциал в этих державах. Преобразования сопровождаются изменением отраслевой, региональной и технологической структур, вариацией рыночных долей, которые занимают крупные, средние, малые предприятия на глобальном, национальном, региональных и товарных рынках.

Современная мировая экономика характеризуется рядом тенденций. Их следует принимать во внимание. Прежде всего это переход от базовых отраслей, являющихся ресурсоемкими, к наукоемким. С появлением новых искусственных материалов, развитием электронной промышленности и вычислительной техники изменились технологии производства, добычи и переработки, а также сам конечный продукт. С изобретением телекоммуникаций, спутниковой связи, Интернета кардинально изменились способы организации трудовой деятельности. Мы наблюдаем формирование единого мирового информационного сообщества. Наука становится не только непосредственным, но и ведущим фактором в системе производительных сил, инновации - основой интенсивного экономического роста.

Активными участниками международной торговли выступают как развитые, так и развивающиеся страны. В 2013 г. в первую пятерку государств-экспортеров вошли Китай (11,8% общеми-

Таблица 1. Ведущие экспортеры и импортеры в международной торговле товарами в 2013 г.

Экспортеры Импортеры

Место Страна Объем, млрд долл. Доля, % Место Страна Объем, млрд долл. Доля, %

1 Китай 2209 11,7 1 США 2329 12,3

2 США 1580 8,4 2 Китай 1950 10,3

3 Германия 1453 7,7 3 Германия 1189 6,3

4 Япония 715 3,8 4 Япония 833 4,4

5 Нидерланды 672 3,6 5 Франция 681 3,6

6 Франция 580 3,1 6 Великобритания 655 3,5

7 Республика Корея 560 3 7 Гонконг 622 3,3

8 Великобритания 542 2,9 8 Нидерланды 590 3,1

9 Гонконг 536 2,8 9 Республика Корея 516 2,7

10 Россия 523 2,8 10 Италия 477 2,5

Всего (мир) 18 816 100 Всего (мир) 18 890 100

Страна 2013 г. 1980 г.

Объем, млрд долл. Место Доля, % Место Доля, %

Китай 2209 1 11,7 30 0,89

США 1580 2 8,4 1 11,09

Германия 1453 3 7,7 2 9,48

Япония 715 4 3,8 3 6,41

Нидерланды 672 5 3,6 9 3,64

Франция 580 6 3,1 4 5,7

Республика Корея 560 7 3 32 0,86

Россия 523 10 2,8 - -

Всего (мир) 18 816 100 100

Таблица 2. Изменение позиций стран в мировой торговле товарами

крупнейших ТНК на 2014 г. по данным Forbes

рового экспорта), США (8,4%), Германия (7,7%), а также Япония (3,8%) и Нидерланды (3,5%). За ними следуют Франция (3,1%), Южная Корея (3%), Великобритания и Гонконг (по 2,9%) . Замыкает первую десятку Россия - 2,7% (табл. 1).

Структурные изменения в глобальной экономике характеризуются значительным ростом роли развивающихся стран, что усилило международную конкуренцию. Если в 1980 г. их доля в мировом экспорте составляла 34%, то в 2013 г. она достигла 49%. При этом существенно улучшились показатели группы «Юг-Юг» - с 8% в 1990 г. до 26% в 2013 г., а также «Север-Юг» - с 33% до 39%. Торговля между развитыми государствами («Север-Север») понизилась с 56% до 35% . За немногим более чем тридцать лет заметно укрепились позиции Китая и Республики Корея: с 30-го и 32-го места в 1980 г. они поднялись в 2013 г. на 1-е и 7-е соответственно (табл. 2).

По мнению экспертов международных организаций, в ближайшие десятилетия развивающиеся страны могут опередить развитые по темпам роста внешней торговли и валового продукта в 2-3 раза . Наряду с благоприятными перспективами членов БРИКС большой потенциал имеет так называемая группа «следующие одиннадцать» (next eleven). В нее входят Бангладеш, Республика Корея, Египет, Индонезия, Иран, Мексика, Нигерия, Пакистан, Филиппины, Турция и Вьетнам.

Место Компания Страна Оборот, млрд долл. Прибыль, млрд долл. Активы, млрд долл. Капитализация, млрд долл.

1 ICBC Китай 148,7 42,7 3124,9 215,6

2 China Construction Bank Китай 121,3 34,2 2449,5 174,4

3 Agricultural Bank of China Китай 136,4 27 2405,4 141,1

4 JPMorgan Chase США 105,7 17,3 2435,3 229,7

5 Berkshire Hathaway США 178,8 19,5 493,4 309,1

6 Exxon Mobil США 394 32,6 346,8 422,3

7 General Electric США 143,3 14,8 656,6 259,6

8 Wells Fargo США 88,7 21,9 1543,0 261,4

9 Bank of China Китай 105,1 25,5 2291,8 124,2

10 Petro China Китай 328,5 21,1 386,9 202

Об усиливающейся роли развивающихся стран в мировой экономике свидетельствует и рейтинг транснациональных корпораций Forbes. В 2014 г. Китай твердо занял три лидирующих позиции по сравнению с 2009 г., когда эти места были за корпорациями США (табл. 3) .

Уменьшилась специализация стран в экспортных поставках. Улучшения в области транспорта, телекоммуникаций и информационных технологий наряду с усилением экономической интеграции и открытости торговли привели к повышению уровня мобильности государств. Международные различия в факторах производства во многих из них стали менее выраженными. Более четко проявились сравнительные преимущества по географическому признаку. Специализация стран не является постоянной. За последние 15 лет она сильно изменилась. Снижение доли высокотехнологичных товаров в структуре экспорта США и Японии тесно связано с развитием промышленности КНР и перемещением производства в последнюю. Впрочем, это обстоятельство не единственное, поскольку уменьшение научно-технической специализации Японии может быть также вызвано снижением темпов развития экономики, а в Соединенных Штатах - последствиями финансового кризиса.

Более разнообразными стали формы работы государств на зарубежных рынках. Значительное распространение получили международная торговля лицензиями, франчайзинг, электронная коммерция, межстрановые стратегические альянсы. Глобальные масштабы приобрели цепочки создания добавленной стоимости. В настоящее время 30% в общем объеме международной торговли составляет реэкспорт промежуточных товаров . С середины 1990-х гг. эта доля выросла почти на 10%, что свидетельствует о повышении взаимозависимости в рамках международных производственных цепочек и необходимости учета добавленной стоимости. Согласно расчетам экспертов ЮНКТАД, 80% глобальной торговли связано с производственными сетями, созданными ТНК. Из них 60% - непосредственно торговля промежуточными товарами и услугами на различных стадиях производственного процесса. Простой доступ к импорту необходимых ресурсов повышает конкурентоспособность фирм. Малые открытые экономики, такие как Южная Корея, Финляндия или Швейцария, получают больше промежуточных товаров из зарубежных цепочек добавленной стоимости по сравнению с крупными странами, где вследствие размеров рынков значительная часть источников носит внутренний характер. В период между 1995 и 2008 г. наблюдался рост средней протяженности глобальных цепочек, однако с наступлением финансового кризиса и коллапса международной торговли этот процесс прекратился - компании сворачивают свою внешнюю активность в пользу отечественных поставщиков.

Следующий результат структурной перестройки -сокращение доли сельскохозяйственного производства в ВВП и одновременный рост его эффективности. Это объясняется в первую очередь повышением интенсивности аграрного сектора, который приобретает индустриальный характер. Доля АПК в ВВП развитых стран - 2,3%, в развивающихся - 15,4%.

Повышается процент обрабатывающих отраслей в структуре промышленности. Ведущими секторами остаются машиностроительный, электроэнергетический и химический. Первые два по-прежнему непосредственно связаны с научно-техническим прогрессом всей мировой экономики. Машиностроение в развитых странах обеспечивает до 28% ВВП, в развивающихся - до 27%. Для легкой и пищевой промышленности характерны низкие темпы роста.

Увеличивается роль сферы услуг. Для структуры постиндустриальной экономики прежде всего характерно изменение пропорций между производственным и непроизводственным секторами в пользу последнего. По данным экспертов ВТО, за период с 1980 по 2013 г. в целом по миру среднегодовые темпы роста торговли товарами составили 7%, услугами - 8% . В поставках коммерческих услуг лидируют с большим отрывом США (14,3%), за ними следуют Великобритания (6,3%), Германия (6,2%), Франция (5%) и Китай (4,5%) (табл. 4).

Лидирующие позиции в экспорте услуг занимают промышленно развитые страны. На их долю приходится около 75% от общих поставок. Однако положение развивающихся государств в данном секторе укрепляется по мере их экономического роста и притока иностранного капитала. Это особенно характерно для таких стран Азии, как Китай, Сингапур, Индия, Республика Корея. За период с 1980 по 2013 г. позиции Китая и Индии изменились с 31-го и 25-го места на 5-е и 6-е соответственно (табл. 5).

Трансформировался состав и характер услуг, которые в настоящее время глубоко интегрированы в производство и выполняют функции по его обслуживанию. Возможности оказания услуг расширяются в условиях применения ИТ и активной работы в данном сегменте ТНК.

Повышается роль малых и средних предприятий в мировом экспорте. Лидерами в этом направлении являются Китай и Гонконг, где доля МСП в общем объеме экспорта страны составляет 51%, далее следует Германия - более 40%. В Латинской Америке показатель невелик - 3-5%, в Африке - 0,1%. В ведущих странах мира такой бизнес имеет важное значение в развитии экономики и повышении уровня благосостояния населения. Он, являясь по определению более мобильным и гибким, способен быстрее реагировать на постоянно изменяющуюся рыночную конъюнктуру и обеспечивает более высокую эффективность деятельности. Именно малый и средний

Экспортеры Импортеры

Место Страна Объем, млрд долл. Доля, % Место Объем, Страна млрд долл. Доля, %

1 США 662 14,3 1 США 432 9,8

2 Великобритания 293 6,3 2 Китай 329 7,5

3 Германия 286 6,2 3 Германия 317 7,2

4 Франция 236 5,1 4 Франция 189 4,3

5 Китай 205 4,4 5 Великобритания 174 4

6 Индия 151 3,2 6 Япония 162 3,7

7 Нидерланды 147 3,2 7 Сингапур 128 2,9

8 Япония 145 3,1 8 Нидерланды 127 2,9

9 Испания 145 3,1 9 Индия 125 2,8

10 Гонконг 133 2,9 10 Россия 123 2,8

Всего (мир) 4644 100 Всего (мир) 4381 100

бизнес становится локомотивом инноваций, стимулирует быструю генерацию новых рабочих мест и самозанятость населения. По данным Европейской экономической комиссии ООН, в ЕС в 2012 г. на долю МСП приходится более 98% предприятий (20,7 млн субъектов), из них 92% - небольшие фирмы с числом сотрудников до 10 чел. МСП создают 58% ВВП и обеспечивают работой 87 млн людей, доля этого сектора в общем объеме экспорта доходит до 47% .

Существует еще одна тенденция. Внутрирегиональная торговля, по данным ЮНКТАД и ВТО, составляет более 50% от мировой. Ее доля в экспорте Азии повысилась с 42% в 1990 г. до 52% в 2013 г., в этом же году в ЕС она составила 75%, а в Северной Америке - 49% . Другие географические районы (Южная Америка, Африка, Ближний Восток и Содружество Независимых Государств) в основном торговали не с входящими в них странами, а с другими территориями. Практически все государства (за редким исключением) являются участниками одного или нескольких региональных торговых соглашений (РТС). По состоянию на 01.04.2015 г. в Секретариате ВТО было зарегистрировано 412 подобных документов (табл. 6).

Таблица 4. Ведущие экспортеры и импортеры коммерческих услуг в 2013 г.

Таблица 5. Изменение позиций стран в экспорте услуг, млрд долл.

Народное хозяйство — это сложная система, состоящая из многих макроэкономических элементов, теснейшим образом связанных друг с другом. Соотношение между этими элементами и представляет собой экономическую структуру общества . Обычно выделяют социальную, отраслевую, воспроизводственную, региональную и внешнеторговую структуры.

Отраслевая структура характеризуется соотношением между различными отраслями и внутри отраслей. Основным параметром воспроизводственной структуры является соотношение между потреблением и накоплением.

Экономическая структура подвержена изменениям. Можно выделить два основных пути ее изменения : стихийный и государственно-регулируемый.

Структурные изменения в экономическом развитии

Огромное значение для сбалансированности народного хозяйства, его эффективного и устойчивого роста имеет экономическая структура.

Структура экономики — многоплановое понятие, и поэтому ее можно рассматривать с разных точек зрения. Выделяют отраслевую, воспроизводственную, региональную и внешнеторговую структуры.

Отраслевая структура

Представляет собой соотношение различных отраслей и подотраслей. Обычно она представлена как доли этих отраслей и подотраслей в ВВП. Отраслевая структура сложна и динамична, так как постоянно подвергается изменениям под воздействием НТП, циклического развития экономики и ряда других факторов.

В 2003 г. в ВВП России на сельскохозяйственное производство, охоту и рыболовство (первичный сектор) приходилось 6%, на промышленность и строительство (вторичный сектор) — 34%, на транспорт и связь, торговлю и общественное питание, образование, науку, жилищно-коммунальное хозяйство и другие отрасли сферы услуг (третичный сектор) — 60%.

Между отраслями формируются тесные взаимосвязи, изучение которых необходимо для прогнозирования развития экономики. Анализ этих взаимосвязей был осуществлен в модели , разработанной в 20-х гг. специалистами советского Госплана как составной части и теоретически обобщенной в 30-х гг. американским ученым русского происхождения Василием Леонтьевым (1906-1999), получившим за это звание лауреата Нобелевской премии по экономике. Его модель называется «затраты — выпуск», так как в ней рассматриваются количественные соотношения между затратами ресурсов и выпуском продукции каждой отрасли и показано движение товаров и услуг из одной отрасли во все другие.

На протяжении XIX-XX вв. отраслевая структура экономики неоднократно изменялась. В ВВП стран Запада в XIX в. преобладал первичный сектор. С конца XIX в. до середины — конца XX в. доминировал вторичный сектор, с конца XX в. начинает господствовать третичный сектор. В самом третичном секторе растет доля прежде всего таких отраслей, как информационные услуги, наука, образование, здравоохранение, социальное обеспечение.

Отраслевая структура экономики России характеризуется преобладанием добывающей промышленности , недостаточной развитостью передовых производств (электронная, радио-, химическая промышленность, точное приборостроение), отсталостью сельского хозяйства , отраслей, производящих потребительские товары, производственной и непроизводственной инфраструктурой.

Характерной особенностью отраслевой структуры является также соотношение в составе ВВП производства услуг и товаров. В развитых странах доля услуг в ВВП превышает 70%, в России этот показатель пока еше значительно ниже.

Таблица 23.1. Структура производства ВВП в России, %

Воспроизводственная структура

Воспроизводственная структура представляет срез хозяйственной системы, который отражает возможности роста экономики и повышения ee эффективности. Одной из главных характеристик воспроизводственной структуры является соотношение потребления и сбережения. Чем выше доля сбережения, тем больше возможностей дня финансирования инвестиций и расширения производства.

В СССР валовое сбережение во второй половине 80-х гг. составляло около 32% . В России норма валового сбережения (чаще считается как соотношение между сбережением и ВВП) находится даже на более высоком уровне — 33-35% (в 2000-е гг.). Это одна из наиболее высших норм сбережения в мире. Другим важным элементом воспроизводственной структуры является соотношение между нормами валового сбережения и валового накопления. Если в СССР норма валового накопления по размерам примерно соответствовав норме валового сбережения, то в России она находилась в 2001-2003 гг. на уровне 22-23%. Подобная норма валового накопления соответствует уровню США и ЕС, но ниже Японии и других развитых стран Азии, не говоря уже о Китае, где эта норма близка к 40%. В результате в стране ощущается нехватка средств для финансирования инвестиций. Огромный разрыв между сбережением и накоплением в России объясняется большими расходами на обслуживание внешнею долга, но главное — бегством капитала.

В структуре российской экономики принято выделять также экспортный, в основном энергосырьевой, сектор, дающий большую часть доходов в государственный бюджет, концентрирующий основную массу накоплений и инвестиционных ресурсов, и сектор, ориентированный на внутренний рынок, включающий почти всю обрабатывающую промышленность, строительство, сельское хозяйство.

Структурные кризисы

Экономическая структура не остается раз и навсегда данной. Она подвержена изменениям, которые происходят под воздействием различных факторов: либо в результате действия законов рынка (межотраслевой конкуренции, изменений в норме прибыли, перелива капиталов из одной отрасли в другую) или вследствие широкого использования государственных рычагов для ускорения прогрессивных структурных сдвигов.

Резкие изменения структуры могут приводить к глубоким и достаточно острым последствиям, охватывающим как национальные, так и международные экономические отношения, и выражаться в структурных кризисах.

В отличие от циклических кризисов, которые охватывают экономику в целом, структурные кризисы — это кризисы, которые представлены глубокими диспропорциями между развитием отдельных сфер и отраслей производства , значительным ухудшением их состояния.

Например, в сельском хозяйстве — аграрный кризис; в энергетике — энергетический кризис; в — кризис тяжелой промышленности и т.п. Нередко структурные кризисы влияют на другие отрасли национальной экономики и даже на многие сферы мирового хозяйства.

В определенных условиях структурные кризисы могут оказывать глубокое воздействие на экономическое развитие в течение довольно длительного времени. Например, энергетический кризис, начавшийся с резкого роста мировых цен на нефть в 1973 г., оказал длительное влияние на экономику большинства стран мира. Экономическая история знает также валютные, финансовые и другие виды структурных кризисов. Валютные кризисы выражаются в резкой изменчивости валютных курсов ряда стран. Аграрные кризисы проявляются в периодических затруднениях в реализации сельскохозяйственной продукции на национальных или мировых рынках и могут быть вызваны природными факторами, эпидемией скота, резким изменением цен на сельскохозяйственную продукцию на мировом рынке и другими причинами. Отраслевые структурные кризисы проявляются как в виде недопроизводства, так и перепроизводства соответствующей продукции; могут стать следствием технической отсталости отрасли, сопровождать общий промышленный цикл.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Неспецифические структурные изменения в почках что это такое

Диффузные изменения в почках

Почка представляет собой сложный аппарат, выполняющий ряд жизненно важных функций, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма. Каждый структурный элемент этого органа участвует в процессе фильтрации плазмы крови, в результате которой, образуется продукт жизнедеятельности – моча. Существует множество заболеваний почек, хроническое или острое течение которых, оказывает повреждающее действие, на тот или иной структурный элемент, вызывая диффузные изменения почек.

Структура почки

Чтобы понять, что такое диффузные изменения, необходимо разобраться в функциональном строении почечного аппарата.

При изучении строения почки, в первую очередь выделяют паренхиму (основную почечную ткань) и чашечно-лоханочную систему (ЧЛС). В структуре паренхимы следует выделить корковое вещество, состоящее из нефронов (клубочков, окруженных капсулой) и мозговое вещество, состоящее из мочевых канальцев, именно здесь происходит образование мочи. Чашечно-лоханочная система служит для аккумуляции и выведения образовавшейся урины.

Артериальная кровь проходит по длинным и тонким артериям, формирующих клубочек, где происходит первичная фильтрация, а затем поступает в мочевые канальцы, которые обеспечивают всасывание (реабсорбцию) отфильтрованных полезных веществ (глюкоза, витамины, минеральные вещества). Таким образом, достигается максимальное очищение плазмы с минимизацией потерь полезных веществ.

Строение почки

Любые изменения в структуре почки, в 90% случаев, являются следствием патологических процессов, приводящих к нарушению их функций. Поэтому, обнаружение диффузных отклонений в тканях при проведении УЗИ или других диагностических процедур, требуется выполнить комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление причин, вызвавших эти изменения.

Важно! Через почки ежесуточно проходит от 150 до 180 литров жидкости, образующих в результате реабсорбции 1,5–1,8 литра мочи.

В зависимости от зоны локализации диффузных изменений различают следующие структурные нарушения:

• тела почки;
• паренхимы;
• синусов;
• чашечно-лоханочной системы.

Значительную роль, в плане диагностики, играет характер структурных изменений, позволяющий вынести первоначальный диагностический вердикт, не исключающий, однако, дальнейшее разностороннее обследование. Например, могут наблюдаться следующие отклонения:

• изменение размера почки;
• ассиметрия контуров почки;
• истончение или утолщение почечной паренхимы;
• формирование в паренхиме очагов повышенной или пониженной плотности;
• нарушения в структуре синусов;
• изменения в структуре чашечно-лоханочной системы;
• жидкость в чашечно-лоханочной системе;
• уплотнения в структуре почечной вены.

Важно! Увеличение объема чашечно-лоханочной системы у новорожденного ребенка не является патологией, так как происходит вследствие вынужденного накопления продуктов метаболизма внутри собственного организма, в период внутриутробного существования.

Дольчатое строение почки у детей также не является патологией, так как приходит в норму к 2-3 годам жизни

УЗИ, на сегодняшний день, сохраняет за собой первенство среди всех диагностических процедур ввиду доступности, высокой информативности и отсутствия противопоказаний к проведению неограниченного количества исследований. Метод основан на свойствах мягких тканей оказывать сопротивление проникновению ультразвуковых волн.

Диффузные изменения в паренхиме почек

При этом некоторое количество волн отражается, а некоторое проходит сквозь ткани, поглощаясь ими. Чем больше ультразвука отражено (гиперэхогенный участок), тем светлее оттенок на экране монитора и, соответственно, большую плотность имеет орган или его включения.

Классификация диффузных изменений структуры почек, с точки зрения ультразвукового исследования, включает в себя следующие типы изменений:

• четкие;
• нечеткие;
• умеренные;
• слабые;
• выраженные.

Диффузные изменения в ЧЛС, вызванные деформацией лоханок или синусов почек образовавшимися конкрементами, на мониторе аппарата УЗИ будут выглядеть как гиперэхогенные участки. Ткани, имеющие низкую плотность, на УЗ-мониторе отразятся как более темные участки называемые гипоэхогенные. Жидкость, находящаяся в структуре органа, например, киста, характеризуется как анаэхогенное образование.

Диффузные изменения в почках при ультразвуковом исследовании будут иметь следующие признаки:

• затемнения в паренхиме;
• гиперэхогенные зоны в ЧЛС;
• отсутствие четких контуров в паренхиме;
• затемнения в контурах почечных артерий
• анаэхогенные участки в паренхиме или ЧЛС;
• деформации контуров лоханок и почечной капсулы.

С помощью УЗИ можно исследовать функциональное состояние почек у плода на последних сроках беременности

Причины

Причины ухудшения структуры почек могут крыться в самых разнообразных патологиях или анатомических изменениях врожденных или приобретенных. Например, врожденный загиб мочеточника или искривление в результате сдавливания его в процессе беременности растущим плодом, может привести к развитию гидронефроза.

Увеличение объема чашечно-лоханочной системы, являющееся прямым признаком заболевания, при диагностике, определяют как «диффузные изменения ЧЛС». Также структурные изменения ЧЛС и синусов почки могут вызывать:

• кистозные образования в полости лоханки или чашечек;
• камни в ЧЛС;
• опухолевые образования.

Поражение синусов почек часто сопровождается болями в сердце и повышением артериального давления

Большое значение в развитии структурных нарушений синусов почек имеют воспалительные и склеротические процессы, вызывающие отечность (в случае воспаления) или атрофию (в случае атеросклеротических изменений) в сосудистой поверхности синуса. Часто, неполноценно проведенное лечение воспалительного заболевания приводит к развитию атрофических процессов.

Важно! Характерной особенностью, сопровождающей течение острой стадии заболеваний, является увеличение органа, в то время как хроническое течение – напротив, его уменьшением.

Диффузные изменения почечной паренхимы могут иметь различные проявления, в связи со структурной особенностью паренхиматозной ткани. В список заболеваний, вызывающих нарушение нормальной структуры почечной ткани, входят:

• паренхиматозная киста;
• пиелонефрит;
• гломерулонефрит;
• нефросклероз;
• туберкулез.

Паренхиматозная киста почки представляет собой врожденную или приобретенную патологию, при которой, непосредственно в основной ткани органа, образуется полостное пространство, наполненное серозным или геморрагическим экссудатом. Киста может образоваться в почке в единичном экземпляре (солитарная), но могут наблюдаться и множественные кистозные поражения (поликистоз).

Большое диагностическое значение имеет механизм образования кисты. Если кистозная полость сформировалась в результате травмы или нарушения оттока жидкости из канала нефрона вследствие обструкции кристаллами мочевой кислоты, то, как правило, такое образование носит доброкачественный характер и легко удаляется лопароскопическим методом. При диагностике киста определяется как одиночная полость, круглой или овальной формы с четкими границами, наполненная жидким содержимым.

Перекрытие просвета канальца полипами или диспластическим изменениями, например, разрастание соединительной ткани, приводит к образованию мультилокулярной кисты, представляющей собой многокамерное полостное образование с четкими контурами.

Многокамерную кисту принято считать кистозной формой рака

Пиелонефрит

Воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением основной почечной ткани и почечных лоханок. Чаще всего болезнь поражает и правую и левую почки и может иметь острое или хроническое течение.

Причинами развития пиелонефрита может послужить:

1. Аденома предстательной железы. Увеличенная железа препятствует своевременному оттоку мочи из почек, способствуя развитию воспалительного процесса. Определенную роль играет также, инфицирование почки патогенными микроорганизмами, развивающимися в предстательной железе;
2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В большинстве случаев, развитию пиелонефрита предшествует цистит или уретрит. В результате длительного течения этих заболеваний нарушается механизм, препятствующий обратному забросу мочи в мочеточники, что и является причиной инфицирования почек;
3. Мочекаменная болезнь. Кроме нарушения оттока мочи, конкременты повреждают слизистую лоханки, способствую проникновению патогенов в ткани почки.

При визуализации состояния почек на УЗ-мониторе, при остром течении болезни, наблюдается увеличение толщины паренхимы, несоответствие размеров обеих почек, а при хроническом – неровность контуров, неоднородность (вследствие образования рубцов) и истончение структуры основной ткани. При хроническом пиелонефрите наблюдаются обширные диффузные изменения в паренхиме.

Как правило, гломерулонефрит возникает вследствие перенесенных ранее заболеваний инфекционного характера:

• ангина;
• отит;
• скарлатина;
• пневмония.

Иммунная перестройка организма, спровоцированная бактериальной микрофлорой, заставляет воспринимать собственные ткани почек как чужеродные, подвергая их атаке защитных комплексов. В здоровом организме иммунные комплексы должны нейтрализоваться в печени, если же этого не происходит, сосуды почечных клубочков подвергаются разрушительному воздействию.

При гломерулонефрите почка обычно нормального размера, но может быть увеличена. Структура паренхимы неравномерна, вследствие увеличения почечных клубочков, сосудистая система плохо определяется, могут присутствовать множественные кровоизлияния и микроскопические экссудативные полости.

Гематурия является одним из диагностических признаков гломерулонефрита

Нефросклероз

Нефросклероз – это заболевание, связанное с недостаточным кровоснабжением почек вследствие склеротического поражения сосудистой системы. Нарушение кровоснабжения приводит к постепенному отмиранию функциональных составляющих почки – клубочков и постепенным замещением их соединительной тканью.

Ввиду того что межуточная ткань имеет более плотную структуру, интенсивность оттенка при ультразвуковом исследовании имеет некоторые отличия, благодаря чему определяются обширные диффузные изменения. Кроме того, при нефросклерозе происходят атрофические изменения, приводящие к уменьшению размера органа (сморщиванию) и истончению его оболочки.

Стадии нефросклероза подразделяются на:

Атеросклеротические изменения сосудов являются основной причиной развития первичного нефросклероза

Если в заключении медицинского обследования, присутствует формулировка «первично сморщенная почка» – значит, патологические процессы вызваны атеросклеротическим поражением сосудистой системы. Вторично сморщенная почка является результатом хронических воспалительных процессов, вызывающих необратимые повреждения паренхимы:

• гломерулонефрит;
• туберкулез;
• пиелонефрит.

Важно! При нефросклерозе, почки имеют мелкозернистую поверхность, вследствие чего при проведении УЗИ контур имеет нечеткие очертания, в некоторых случаях, определяется выраженная бугристость.

Туберкулезное поражение почек, в зависимости от стадии развития, может иметь самые различные проявления:

• многоочаговое поражение всего объема паренхимы, сопровождающееся образованием капсул, наполненных некротическими массами. При УЗИ капсулы определяются как множественные кистозные образования, наполненные, в отличие от кист не экссудатом, а более плотными массами (казеозными);
• изолированные единичные очаги повреждения паренхимы;
• множественные рубцовые изменения (участки с повышенной эхогенностью). Этот процесс наблюдается при восстановлении органа после перенесенного заболевания;
• частичное или полное замещение одного из сегментов здоровых тканей почки капсулированными очагами некроза;
• поражение более 70% тканей органа.

Важно! Кроме образовавшихся капсул, при УЗИ определяется деформация чашечно-лоханочной системы, имеющая определенные сходства с аналогичной деформацией при развитии паренхиматозной кисты.

Лечение туберкулеза требует комплексного подхода, в связи с быстрым развитием устойчивости палочки Коха к применяемым препаратам.

Таким образом, понятие диффузные изменения означает довольно широкий диапазон структурных трансформаций, оказывающих негативное влияние на функциональную активность органа. Основной целью диагностических манипуляций является точная характеристика этих изменений, что позволяет с большим процентом точности выявить заболевание и разработать наиболее эффективную тактику лечения.

2pochki.com

Неспецифические воспалительные заболевания почек и верхних мочевых путей

Неспецифические воспалительные заболевания почек и верхних мочевых путей встречаются весьма часто. В их распознавании рентгенодиагностическим методам принадлежит одно из основных мест. В группу неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевых путей входят:

Острый пиелонефрит;

Карбункул почки;

Паранефрит;

Хронический пиелонефрит;

Пионефроз;

Некротический папиллит;

Уретерит и др.

Смотри также:

Наличие газа в мочевых путях

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

У больных острым пиелонефритом на обзорном снимке одна из почек оказывается несколько увеличенной в объеме: в среднем на 1,5 см в длину и в ширину. Тень почки кажется как бы разбухшей.

Экскреторная урография позволяет получить дополнительные данные относительно состояния почек и мочевых путей. При остром пиелонефрите функция пораженной почки часто оказывается нарушенной. По наблюдениям Olsson (1962), у большинства больных острым пиелонефритом в начальных периодах заболевания весьма незначительно нарушается функция пораженной почки. Согласно нашим наблюдениям, у большинства больных на урограмме отсутствует тень мочевыводящих путей с пораженной стороны или же выполнение их контрастным веществом наступает позже, чем на здоровой стороне.

Обзорная рентгенограмма устанавливает нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение на месте почки, пораженной острым воспалительным процессом, часто -“ореол разрежения” вокруг пораженной почки вследствие отека околопочечной клетчатки, а также небольшой сколиоз в сторону поражения.

На ретроградной пиелограмме и экскреторной урограмме отмечается подчеркнутая резкость контуров почечной лоханки и малых чашечек, что является свидетельством фиксации почки в отечной и воспалительной околопочечной клетчатке. Как при паранефрите, так и при остром пиелонефрите, протекающем с воспалительным отеком околопочечной клетчатки и почечного синуса, на ретроградной пиелограмме или экскреторной урограмме отмечается резкое ограничение движений либо полная неподвижность почки при дыхании больного. Особенно рельефно этот признак выявляется на двусторонней ретроградной пиелограмме, сделанной при дыхании, в то время как на здоровой стороне отмечается удвоение теней лоханки и чашечек при диапазоне их смещения на 2,5-4 см, на больной стороне тени лоханки и чашечек как при глубоком вдохе, так и выдохе не смещаются и остаются на одном и том же месте либо смещение теней весьма незначительное - на 0,5-1 см (рис. 152). Для определения этого феномена - подвижности, сменяемости почек - следует производить два снимка на одной пленке во время глубокого вдоха и выдоха.

Рис. 152. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Мужчина 39 лет. Правосторонний острый пиелонефрит. Снимок сделан на одной пленке при вдохе и выдохе. Справа подвижность почки резко ограничена, слева - удвоение теней лоханки и чашечек, указывающее на нормальную подвижность почки.

КАРБУНКУЛ ПОЧКИ

Если перинефритические изменения являются умеренными, то карбункул почки на обзорном снимке может быть виден как очаговое выпячивание контура почки или как увеличение размеров ее. Выпячивание контура почки, обусловленное карбункулом, может комбинироваться с изменениями в параренальной клетчатке. Изменения на обзорной рентгенограмме могут в таком случае быть подобны тем, которые наблюдаются при опухолях, инфильтрирующих околопочечную клетчатку.

Пиелография и урография могут дать ценные сведения о распространении воспалительного процесса в почке. Карбункул почки пиелографически выявляется феноменом сдавления чашечки и лоханки либо ампутацией одной или нескольких чашечек подобно опухоли почки; иногда отмечается смещение почки (рис. 153, а).

Рис. 153. Ретроградная пиелограмма. Женщина 28 лет. Карбункул правой почки, а - до лечения антибиотиками большой воспалительный инфильтрат сдавил лоханку и отодвинул кверху нижнюю чашечку; б - спустя 11 дней от начала лечения; инфильтрат рассосался.

Урография и пиелография могут показать не только симптомы экспансивного процесса в почке, но и признаки дискинеза лоханки и мочеточника (сильные сокращения с быстрым опорожнением верхних мочевых путей), которые не наблюдаются при невоспалительных процессах.

Если карбункул, абсцедируясь, вскроется в лоханку или чашечку, на пиелограмме за пределами чашечно-лоханочной системы можно обнаружить дополнительные тени в результате заполнения полости распавшегося карбункула контрастной жидкостью. Если же произойдет рассасывание воспалительного инфильтрата в почке, вызванного карбункулом, то на пиелограмме это будет выявляться восстановлением морфологического вида чашечно-лоханочной системы (рис. 153, б).

По мнению Olsson (1962;, полезной для диагностики может оказаться почечная ангиография. Автор наблюдал у больных с большим почечным абсцессом на ангиограмме в артериальной фазе смещение сосудов, а на нефрограмме дефект наполнения, напоминающий кисту или туберкулезную каверну.

Карбункул почки может выявляться на ангиограмме гиперваскулярным очагом в почечной тени, наподобие того, какой иногда приходится наблюдать в отдельных частях почки при пиелонефрите. Гиперваскулярная зона карбункула может локализоваться в большой хорошо отграниченной части почки. Сосуды в гиперваскулярной зоне нормальны и совершенно не напоминают сосудов, встречаемых в узлах злокачественной опухоли.

При остром и подостром пиелонефрите весьма часто на пиелограммах чашечки, лоханка и верхняя часть мочеточника оказываются вытянутыми и равномерно суженными в результате воспалительной инфильтрации почечной паренхимы, почечного синуса и стенок мочеточника.

ПАРАНЕФРИТ

Паранефритический процесс может распространиться вокруг почки, но в большинстве случаев он локализуется по задней поверхности ее и в нижней части. Эта особенность обусловлена анатомическим строением жировой капсулы почки, которая по задней стороне почки много массивнее, а также тем, что больные обычно долгое время лежат на спине.

Рентгенологические данные значительно варьируют в зависимости от патологоанатомических особенностей процесса и стадии болезни. Течение болезни можно проследить динамически, периодически проводимыми рентгенологическими исследованиями. У больных паранефритом при рентгеноскопии грудной клетки обнаруживают ограниченную подвижность или полную неподвижность диафрагмы на стороне поражения, а иногда выпот в плевральном синусе.

Обзорная рентгенограмма устанавливает неясность контура или полное отсутствие контура поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение в области почки, значительный метеоризм. Довольно часто имеет место искривление поясничного отдела позвоночника в сторону поражения в результате мышечной контрактуры. Иногда в области гнойника на рентгенограмме виден газ вследствие деятельности гнилостной флоры. Чаще всего это наблюдается у больных, страдающих диабетом. Если гной в абсцессе густой, то таз виден в виде маленьких пузырьков. Иногда в зоне абсцесса бывает видна тень камня, который мигрировал за пределы почки или мочеточника. Если абсцесс вызван металлическим осколком или пулей, то они могут располагаться в центре гнойника. Поскольку паранефритический очаг чаще всего локализуется по задней поверхности почки, то целесообразно производить снимки и в боковой проекции.

При ретроградной пиелографии обнаруживают смещение почки и верхней части мочеточника кнаружи и книзу, подчеркнутую резкость контуров почечной лоханки и малых чашечек вследствие фиксации почки воспалительным околопочечным инфильтратом. Пиелография, произведенная во время дыхания, показывает или полное отсутствие, или резкое ограничение подвижности почки. Следует помнить, что указанные симптомы могут наблюдаться и при других патологических процессах в почке и в околопочечной клетчатке, однако признак резкого ограничения подвижности почки при соответствующей клинической картине патогномоничен для паранефрита и перинефрита; он наблюдается уже в ранйие периоды болезни. Этот признак используют с 1938 г., когда он был предложен Hilgenfeldt.

Иногда при наличии паранефрита рентгенографически может быть выявлен деструктивный процесс в костной системе в виде спондилита, остеомиелита ребра или поперечных отростков позвонков. Такой остеит может быть причиной образования параренального абсцесса. Однако Изменения в костном скелете могут быть вторичными - вызванными самим гнойником околопочечной клетчатки.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Рентгенологические методы исследования играют большую роль в распознавании хронического пиелонефрита, который может быть одно- и двусторонним. На экскреторных урограммах в начальных стадиях пиелонефрита можно отметить уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею контрастного вещества, как следствие нарушенного тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. На серийных урограммах и ретроградных пиелограммах удается в начальных стадиях пиелонефрита обнаружить у 20% больных локальные спазмы чашечно-лоханочной системы. Эти спазмы чаще всего наблюдаются в области верхних чашечек; они соответствуют месторасположению сфинктера Диссе в области шейки малых чашечек и могут продолжаться 20 и более секунд. Olsson (1962) указывает, что вследствие частых спазмов чашечек бывает трудно получить четкий снимок чашечно-лоханочной системы. Такой гиперкинез почечных чашечек отчетливо выявляется урокимографией.

В ранних стадиях хронического пиелонефрита часто приходится наблюдать пиелоренальный рефлюкс (тубулярного вида) и не только при ретроградной пиелографии, но и при экскреторной урографии с компрессией (А. Я. Пытель, 1959). Далее обнаруживается нежная деформация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения, обусловленных отеком и инфильтратом их стенок. С течением времени спастическая стадия переходит в гипотоническую и затем атоническую стадию, поскольку снижение нервно-мышечного тонуса мочевых путей прогрессирует. Это приводит к расширению чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Такая гипотония с замедленным сокращением верхних мочевых путей наблюдается у 72% больных хроническим пиелонефритом. В этой фазе болезни на экскреторной урограмме можно наблюдать краевой симптом псоаса. Постепенно начальные отделы чашечек становятся округленными, форниксы деформируются, конусы сосочков исчезают и концы чашечек принимают грибовидную округленную форму (рис. 154, 155, 156). Иногда вследствие большого деструктивного процесса в почечной паренхиме чашечки, удлиняясь и вытягиваясь, достигают поверхности почки. Изменения со стороны паренхимы почки рентгенологически обычно обнаруживаются только в развившейся фазе болезни, когда интерстициальная ткань почки оказывается пораженной на значительном протяжении. Инфильтративная стадия характеризуется картиной далеко отодвинутых друг от друга атонических чашечек и увеличением почечной ткани (см. рис. 155). Раздвигание чашечек особенно заметно в области их шеек при наличии одновременно шаровидно расширенных форникальных их отделов и атрофии сосочков (см. рис. 156). По мере прогрессирования пиелонефритического процесса малые чашечки постепенно сближаются, происходит как бы сжатие их и лоханки в результате склероза, атрофии почечной ткани и почечного синуса. Взаимное приближение чашечек и вертикальное положение почки указывают на начинающееся сморщивание почки (рис. 157, 158). Пиелографически эту фазу пиелонефрита иногда трудно отличить от гипоплазии почки, особенно если такая почка вторично инфицирована. Лишь с течением времени, когда возникнут очаги деструкции в сосочках и резкое сужение чашечек со значительной деформацией лоханки, рентгенологически диагноз пиелонефрита не вызывает сомнений (рис. 159). К сожалению, это позднее распознавание.

Рис. 159. Ретроградная пиелограмма. Женщина 20 лет. Двусторонний хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание (больше поражена левая почка).

Конечная стадия хронического пиелонефрита характеризуется картиной сморщенной почки. Длина такой почки обычно достигает 4-6 см, а ширина до 3 см. Поверхность почки неровная; иногда в склерозированной почечной паренхиме обнаруживаются кальцификаты. В этой стадии выделение контрастного вещества при экскреторной урографии либо резко замедлено, либо отсутствует. Ретроградная пиелограмма сморщенной почки может напоминать нормальную чашечно-лоханочную систему, но значительно уменьшенную, т. е. картину гипоплазированной почки. Узкая кайма паренхимы вокруг небольшой лоханки будет говорить в пользу сморщенной, а не гипоплазированной почки. Olsson (1962), действительно, прав, говоря, что при современных знаниях о рентгенологических признаках пиелонефрита понятие гипоплазии почки нуждается в пересмотре.

Приведенные рентгенологические признаки хронического пиелонефрита в основном выявляются при ретроградной пиелографии. Признаки, наблюдаемые в начальных стадиях болезни и указывающие на кинетические нарушения чашечно-лоханочной системы, позволяют только заподозрить пиелонефрит. Убедительные признаки, патогномоничные для пиелонефрита, выявляются пиелографически лишь тогда, когда патологический процесс уже вызвал значительное поражение чашечек, лоханки и почечной паренхимы (рис. 160, 161).

Рис. 160. Ретроградная пиелограмма. Женщина 32 лет. Туберкулез почки в сочетании с неспецифическим пиелонефритом.

Рис. 161. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Мужчина 42 лет. Хронический пиелонефрит. Тазовая дистопия левой почки.

Значительно выраженный склеротический процесс в почке при пиелонефрите может быть выявлен на основании признака, описанного Hodson (1959).

Если провести на пиелограмме нормальной почки линию, соединяющую верхушки всех чашечек, то эта линия окажется параллельной поверхности почки, овально-выпуклой, без западений и лишь только на полюсах почки несколько варьирует. При пиелонефрите взаимоотношение этих линий значительно нарушается, что обусловлено очаговыми изменениями почечной паренхимы, приводящими к сморщиванию. В таких случаях булавовидно расширенная чашечка как бы приближается к поверхности почки соответственно очагу рубцового втяжения. Для установления этого феномена необходима хорошая подготовка кишечника с тем, чтобы на рентгенограмме можно было отчетливо определить наружную поверхность почки. Этот признак наблюдается у 68% больных пиелонефритом (рис. 162). По мнению Mombaerts (1956), пиелограмма пиелонефритической сморщенной почки, приводящей к артериальной гипертонии, весьма напоминает картину “вянущего цветка”.

Рис. 162. Феномен Hodson.

Экскреторная урография в диагностике пиелонефрита дает немного, поскольку при этом заболевании весьма рано поражается тубулярный аппарат почки, что препятствует получению нужной плотности теней экскреторных путей. Данные экскреторной урографии дозволяют чаще всего лишь заподозрить пиелонефрит. Снимки же с компрессией мочеточ ников также мало содействуют раннему распознаванию болезни, а иногда получаемые при них результаты могут привести к неправильной интерпретации (рефлюкс).

Пресакральный пневморетроперитонеум и томография позволяют лишь установить уменьшенный размер почки, но ответить на вопрос, обусловлено ли уменьшение размеров почки гипоплазией или сморщиванием, эти методы не могут. Начальные стадии пиелонефрита не могут быть распознаны ни пресакральным пневморетроперитонеумом, ни при помощи томографии.

Приведенные выше ограниченные возможности ретроградной пиелографии и в еще большей степени экскреторной урографии, томографии и пневморетроперитонеума в деле раннего распознавания хронического пиелонефрита заставляют все чаще прибегать к почечной ангиографии. Почечная ангиография необходима, например, для решения вопроса о нефрогенной природе гипертонии, о стенозе почечной артерии и т. д., и в этом отношении она является непревзойденной.

Хронический пиелонефрит ангиографически проявляется следующими признаками нарушения сосудистой архитектоники, весьма специфичными для данного патологического процесса.

Почечная артерия на стороне пиелонефрита имеет более мелкий калибр, чем артерия противоположной, здоровой почки, а также более тонкие и редкие разветвления сосудов в паренхиме. Для пиелонефрита характерна деформация почечных артерий, нарушение симметричности в ангиоархитектонике почки, облитерация мелких сосудов коркового вещества ее, а также более слабый нефрографический эффект по сравнению со здоровой почкой. Выделение контрастного вещества пораженной почкой либо отсутствует, либо имеет место в ничтожной концентрации. Тень пиелонефритической почки заметно уменьшена и деформирована.

Ангиографически различают три стадии хронического пиелонефрита (Н. А. Лопаткин, 1961). Первая стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные ветви почечной артерии - короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют ветвей; они напоминают картину “обгорелого дерева” (рис. 163). Для второй стадии пиелонефрита характерно диффузное сужение артериального дерева всей почки. Почечная артерия оказывается наполовину уже артерии здоровой почки. Мелкие ветви междолевых артерий, отсутствуют. Нефрограмма имеет неровные контуры и негомогенную тень в области коркового вещества почки. Размеры почки меньше обычных (рис. 164. 165). Третьей стадиисоответствует сморщенная почка; для нее характерны маленькие размеры, отсутствие границы между мозговым и корковым слоем. Сосуды на всем протяжении почки резко сужены, деформированы; количество их уменьшено (рис.166, 167).

Рис. 163. Артериограмма удаленной пиелонеф-ритической почки. Женщина 38 лет. Крупные сегментарные ветви почечной артерии -короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют ветвей. В верхнем полюсе почки картина, напоминающая обгорелое дерево (I стадия).

Рис. 164. а - почечная ангиограмма, артериографическая фаза. Мальчик 14 лет. Артериальная гипертония (160/100 мм рт ст.). Левосторонний хронический пиелонефрит (I II стадия.) Заметно уменьшено число сегментарных артерий, а некоторые отсутствуют; б - почечная ангиограмма того же больного, нефрографическая фаза. Левая почка несколько уменьшена в размерах с зонами просветления

Рис. 165. а - почечная ангиограмма, артериографическая фаза. Женщина 24 лет. Гипертония в течение 5 лет Артериальное давление 230/130 мм рт. ст., после нефрэктомии-140/90 мм рт ст Справа - нормальная почечная ангиограмма. Слева короткие нежные ветви идущие к нижнему полюсу почки. Левая почечная артерия несколько уже правой I-II стадия хронического пиелонефрита; б почечная ангиограмма той же больной нефрографическая фаза. Тень левой почки слабее тени правой почки. Хронический левосторонний пиелонефрит.

Рис. 166. а - почечная ангиограмма, артериографическая фаза. Женщина 36 лет. Правосторонний хронический пиелонефрит, сморщенная почка. Полная потеря функции правой почки. III стадия; б - почечная ангиограмма той же больной, нефрографическая фаза Тень правой почки отсутствует. Правосторонняя пиелонефритически сморщенная почка

Рис. 167. а - транслюмбальная почечная ангиограмма. Артериографическая фаза. Женщина 30 лет. Левосторонний хронический пиелонефрит. Сморщенная почка. Нефрогенная гипертония; б - ангиограмма той же больной. Нефрограмма. Левосторонний хронический пиелонефрит Сморщенная почка.

В последние годы находят все более частое применение для раннего распознавания дисфункции мочеточника и лоханки при пиелонефрите урокимография и особенно урокинематография С. И. Финкельштейн (1958) и М. Г. Горшкова (1963) показали при неспецифическом воспалении верхних мочевых путей угасание и быстрое исчезновение их моторной функции. Хотя показатели ретроградной пиелографии при пиелонефрите оказываются нормальными как в отношении лоханки, так и ее чашечек, однако данные урокимографии устанавливают значительное ослабление и даже отсутствие моторной их функции. Признак может оказаться весьма существенным в выборе надлежащего метода лечения, особенно если пиелонефрит приводит к артериальной гипертонии.

ПИОНЕФРОЗ

Пиелонефритический процесс нередко заканчивается пионефрозом. На обзорном снимке часто бывает видна большая плотная тень почки, неясность или отсутствие контура края поясничной мышцы.

На ретроградной пиелограмме выявляются различной величины и причудливого вида полости, содержащие контрастное вещество, смешавшееся с гноем. Лоханка обычно мало увеличена либо вовсе не увеличена, деформирована, склеротически изменена. Контуры полостей в почке при пионефрозе неровные, как бы изъеденные, чем отличаются от контуров полостей при гидронефротической трансформации. Чашечки оказываются разрушенными (рис. 168, 169).

Рис. 168. Ретроградная пиелограмма. Женщина 41 года Правосторонний калькулезный пионефроз, В лоханке большой камень. Нефрэктомия.

Рис. 169. Ретроградная пиелограмма. Женщина 36 лет. Неспецифический пионефроз. Нефрэктомия.

Пионефроз часто сочетается с наличием в полостях почки и в лоханке конкрементов. Всегда при пионефрозе имеет место значительно выраженный уретерит и периуретерит. Экскреторная урография в диагностике пионефроза имеет относительную ценность в связи с резким снижением функции почки.

НЕКРОЗ ПОЧЕЧНЫХ СОСОЧКОВ

Это заболевание в последние годы стало распознаваться много чаще, чем прежде. Установлено, что некроз сосочков чаще наблюдается у больных, не страдающих диабетом. Исключительно велика роль рентгенологических методов в распознавании сосочкового некроза.

Односторонний процесс наблюдается у 42% больных сосочковым некрозом. Многие клиницисты считают некроз почечных сосочков одним из видов пиелонефрита.

При папиллярном некрозе поражается либо весь сосочек целиком, либо отдельные участки в центре или по периферии его (рис. 170, 171, 172). При далеко зашедшем процессе некроз может захватить всю мальпигиеву пирамиду, а при множественной локализации - мозговое вещество почки на всем протяжении.

Рис. 172. Ретроградная пиелограмма. Женщина 51 года. Некроз сосочков при сахарном диабете.

На рис. 173 показана схема различных видов некроза сосочков и мальпигиевых пирамид: папиллярного и медуллярного, позволяющая лучше представить себе динамику данного патологического процесса и облегчающая интерпретацию рентгенологических данных при нем.

Рис. 173. Схема различных видов некроза сосочков и мальпигиевых пирамид.

а - папиллярный некроз: I - отсутствует нарушение целости сосочка, секвестрации нет; в этой стадии пиелографических изменений нет; II - образование канала (синусного тракта) позволяет контрастному веществу проникнуть в основание сосочка с двух сторон; начало секвестрации; III - кольцевидная тень после полного отторжения сосочка; IV - отторгнутый сосочек выделился из чашечки в лоханку; на месте бывшего сосочка небольшая полость с зазубренной поверхностью; б - медуллярный некроз: I - маленькие сегменты медуллярного некроза; слизистая сосочка не нарушена, в силу чего пиелографических изменений нет; II - участки некроза расширяются; пиелографических изменений еще нет; III - слизистая у верхушки сосочка нарушена; часть некротических масс извергается в чашечку; на пиелограмме видны неравномерные каналы или синусы; IV - продолжается выделение некротических масс в чашечку и в лоханку, в силу чего полость в области пирамиды расширяется

На обзорном снимке часто отмечается увеличенная почка. Иногда в почечной лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре обнаруживаются камни, являющиеся кальцинированными сосочками. Такие конкременты в лоханке могут быть множественными; тень их усиливается по плотности от одного исследования к другому с недельными интервалами и часто имеет форму сосочков. Иногда четкая сосочкообразная тень может быть видна как ядро, конкремента с неровными контурами. Микрорентгенограмма такого камня, удаленного из почки, показывает сосочек, который составляет центр конкремента (рис. 174). Иногда наблюдаются кальцификаты в почечной паренхиме, соответствующие по локализации одному или нескольким некротическим сосочкам, еще не отделившимся от пирамиды. Такие очаги кальцификаций круглые или овальные; внешние контуры этих очагов более плотны, чем центральные, так как содержат отложение солей кальция. Иногда на обзорной рентгенограмме бывает виден газ в почечной лоханке, возникающий вследствие жизнедеятельности кишечной палочки в моче у диабетиков. Газ может заполнять целиком всю лоханку, а также полости, образовавшиеся вследствие отделения сосочков. Следовательно, сосочковый некроз может быть иногда диагностирован по такой спонтанной пневмо-пиелограмме.

Рис. 174. Микрофотограмма декальцинированного некротизированного сосочка, явившегося центром конкремента. Конкремент удален путем пиелотомии у больной 23 лет. Пиелонефрит, некроз почечных сосочков.

Распознавание некроза почечных сосочков в основном базируется на данных пиелографии и экскреторной урографии. Для папиллярного некроза, протекающего на фоне пиелонефрита, характерно то, что в одни периоды болезни урограммы указывают на значительное снижение концентрационной мощности почки, тогда как в другие - почечная функция становится удовлетворительной. Когда некротический участок сосочка или пирамиды отторгнется, инфекция затихнет, тогда урографически удается установить восстановление функции почек.

Ретроградная пиелография показана тогда, когда функция почек снижена до такой степени, что урография не может дать сколько-нибудь удовлетворительных данных. В связи с тем что при этом заболевании имеет место поражение не только сосочка, но и форникального аппарата с расстройством почечной гемодинамики, пиелография должна быть проведена весьма осторожно, без какого-либо повышения внутрилоханочного давления и только с двух- или трехатомными рентгеноконтрастными препаратами. Когда на основании клинических данных подозревается некроз почечных сосочков и первые урограммы дают отрицательный результат, то это еще не позволяет окончательно отвергнуть данный диагноз; через некоторое время следует повторить исследование. Пораженный некрозом сосочек может стать видимым, хотя при первом исследовании рентгенограмма была нормальной.

Рентгенологическая картина папиллярного и медуллярного некроза в начальных фазах болезни может быть различной в зависимости оттого, где располагается очаг деструкции: в самом ли сосочке или в отдалении от него, например в середине пирамиды.

Папиллярный некроз (рис. 173, а). Наиболее ранним определяемым изменением при папиллярном некрозе является незначительная деформация форникса вокруг пораженного сосочка. Контуры тени форникса и боковых краев сосочка делаются смазанными, как бы изъеденными молью. С распространением инфекции по интерстициальной ткани и нарастанием воспалительного отека начинает суживаться диаметр чашечек и их шеек. Когда же имеет место секвестрация пораженного сосочка, то контрастное вещество проникает в некротическую субстанцию, что на пиелограмме выявляется в виде неровных каналов. Так как секвестрация все увеличивается, то рентгенологическая картина меняется, начиная от маленького канала до дугообразных или кольцевидных теней, обусловленных затеканием контрастной жидкости вокруг отделяющегося сосочка. На месте отторгнувшегося сосочка образуется неровная полость, которая хорошо видна на пиелограмме Находящийся в чашечке, лоханке или мочеточнике отторгшийся сосочек выявляется в виде угловатого дефекта наполнения на фоне тени контрастного вещества. При длительно существующем процессе поверхность сосочка становится гладкой, и пораженная чашечка принимает более или менее сферическую поверхность

Медуллярный некроз (рис. 173, б) рентгенологически легко распознается тогда, когда наступает нарушение целости верхушки сосочка. Это приводит к появлению маленького канала или свища, который может быть ошибочно принят за тубулярный рефлюкс. Так как некротическая ткань пирамиды постепенно опорожняется в лоханку, то свищ расширяется, создавая свободное сообщение чашечки с полостью пирамиды.

Такая полость вместе с сообщающимся свищом может симулировать туберкулезную каверну, актиномикотическую гранулему или даже чашечный дивертикул. Так как некрозу подвергаются многие сосочки, то сопутствующее воспаление и отек приводят к сдавлению чашечек, сужению их шеек или ампутации чашечек, а также к увеличению размеров почки. Эти признаки иногда ошибочно принимаются за новообразовательный процесс в почке.

Таким образом, рентгенологическими признаками, характерными для некроза почечных сосочков, являются:

смазанные и как бы изъеденные контуры сосочка и форникса - симптом сосочка, изъеденного молью;

эрозивные изменения сосочка, особенно его верхушки;

образование сосочкового и медуллярного свища с появлением кольцевидной тени (“сосочковой петли”) вокруг секвестрировавшегося сосочка;

образование в сосочке или в центре пирамиды полости, соединяющейся с чашечкой посредством канала-свища;

ампутация чашечки;

отторгнувшийся сосочек:

с образованием на его месте выемки в дистальной части пирамиды,

приведший к обструкции чашечки или мочеточника,

дающий в области лоханки угловатый дефект наполнения.

Иногда удается поставить диагноз сосочкового некроза при помощи антеградной пиелографии при имеющейся у больного нефростоме (Ottoman, 1956; А. Я. Пытель, 1961). Изменения в сосочках при некротическом папиллите не могут быть диагностированы при помощи ангиографии. Диагноз некроза почечных сосочков может быть поставлен на основании приведенных выше рентгенологических данных, но при учете всей клинической картины болезни и лабораторных данных исследования. Не следует забывать, что ранние стадии сосочкового некроза имеют большое сходство с начальной стадией туберкулезного папиллита.

Дифференциальный диагноз проводится с острым пиелонефритом без сосочкового некроза, конкрементом, вызвавшим почечную колику, туберкулезом и новообразованием. Следует также иметь в виду врожденное кистозное заболевание почечных пирамид - так называемую губчатую почку.

НАЛИЧИЕ ГАЗА В МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Воспалительные процессы в мочевых путях, особенно в почечной лоханке, иногда протекают с образованием большого количества газа, который может быть выявлен при рентгенологическом исследовании. Газ в мочевых путях может маскироваться кишечным газом. Если количество газа в мочевых путях велико, то вся почечная лоханка может быть заполнена газом, подобно картине при пневмопиелографии. Иногда требуется произвести ряд снимков под различными углами, чтобы удостовериться, что газ действительно находится в лоханке. Газ в мочевых путях может быть как интра- так и экстраренального происхождения.

При наличии газообразующих бактерий в воспалительном очаге почки и в мочевых путях может возникнуть газ. В моче больных диабетом, например, имеет место ферментация с образованием углекислоты. В моче, не содержащей сахара, но имеющей белок, газ может образоваться при жизнедеятельности бактерий - В. coli и В. aerogenes. Газ может проникнуть в стенки мочевого тракта, образуя пузырьки. Пузырьки могут лопаться с выхождением газа в просвет почечной лоханки или мочевого пузыря Это имеет место при эмфизематозном или флегмонозном цистите.

Известны случаи, когда благодаря спонтанной газовой пиелограмме у больных диабетом и пиелонефритом был выявлен множественный сосочковый некроз (Olsson, 1939; Braman, Cross, 1956).

Газ в мочевые пути может проникнуть через кожную нефро-, пиело-, уретеростому, а также из кишечника, если имеется уретеросигмоидостома.

При желудочно-кишечно-лоханочном свище также может иметь место проникновение газа в мочевые пути.

studfiles.net

Опасны ли диффузные изменения почек?

Отражающий суть происходящих в тканях паренхимы нарушений. Подобные патологические изменения могут быть следствием самых разных явлений, отражающихся на состоянии почек. Нередко подобные отклонения наблюдаются и у совершенно здоровых людей и являются следствием врожденных патологий развития паренхимы, причем выраженной симптоматики в этом случае может не наблюдаться.

• Причины
• Главные симптомы
• Терапия

Согласно статистике, диффузные изменения паренхимы нередко являются следствием перенесенных ранее заболеваний или имеющихся в настоящее время патологий. Подобные патологические изменения структуры паренхимы могут наблюдаться как в одной, так и в обеих почках. Таким образом, при выявлении на УЗИ подобных отклонений требуется дополнительная комплексная диагностика для определения проблем.

Причины

Паренхима почек имеет свою функциональную нагрузку, так как способствует очищению почек от токсинов и ненужных солей и их выведению из организма. Также паренхима участвует в нормализации водно-солевого баланса и принимает участие в обмене веществ в организме.

Таким образом, появление в этой части почек диффузных изменений не должно оставаться без внимания врачей. Причины нарушений в структуре паренхимы чрезвычайно разнообразны. Считается, что наиболее часто подобные отклонения являются следствием:

• тяжелых врожденных аномалий;
• инфекционных заболеваний;
• избыточного веса;
• сахарного диабета;
• пиелонефрита;
• гломерулонефрита;
• нефроптоза;
• травматического повреждения.

Далеко не всегда причины развития патологии строения паренхимы являются следствием нарушения влияния различных неблагоприятных факторов. В некоторых случаях подобные отклонения от нормы структуры тканей наблюдаются на фоне общего процесса старения. Отклонения в структуре почек наблюдаются более чем у 70% людей старше 60 лет. Дело в том, что в этом возрасте происходит физиологическое снижение толщины оболочек, что и приводит к появлению характерной картины при проведении УЗИ.

Термин «диффузное изменение почек» является достаточно расплывчатым, так как под ним нередко подразумевается увеличение органа в размерах или уменьшение. Кроме того, под этим термином могут скрываться выявленные на УЗИ полости, которые могут быть заполненными экссудатом или гнойным содержимым, формирующим абсцесс.

В некоторых случаях термин «диффузные изменения почки» используется при наличии патологических отклонений в строении почечных вен, а кроме того, при подозрении на тромбоз. Появление нарушений структуры тканей в зависимости от их особенностей может указывать на наличие воспалительного или дегенеративного процесса, а иногда и на наличие песка и камней.

Симптоматические проявления диффузных изменений паренхимы почек во многом зависят от особенностей подобного патологического состояния и причин, его вызвавших.

В некоторых случаях подобные изменения не вызывают неприятных симптомов, так как здоровые части почек берут на себя дополнительную нагрузку и успешно справляются с ней. Иногда признаки патологии могут проявляться очень выраженно. К симптомам этого патологического состояния могут относиться:

• примеси крови в моче;
• боли при мочеиспускании;
• боли в пояснице;
• дискомфорт в животе;
• нарушение мочеиспускания;
• тошнота и квота;
• повышение АД.

При проведении УЗИ диффузные изменения проявляются асимметрией расположения, неравномерностью толщины, деформациями мозгового участка, неровными контурами органа и другими отклонениями структуры. Выявление этих особенностей структуры почек в некоторых случаях позволяет определить возможную причину их появления и назначить адекватное лечение.

Терапия

Терапия диффузных изменений во много зависит от того, какое патологическое состояние спровоцировало появление подобного нарушения. В случае если выраженной симптоматики со стороны почек не наблюдается, может быть показано применение почечных сборов и других средств, позволяющих улучшить общее состояние этого парного органа. Почечные сборы, включающие в себя лекарственные травы, позволяют вывести из тканей вредные вещества и активизировать процесс регенерации. В почечный бор могут входить такие лекарственные травы:

• хвощ;
• ягоды можжевельника;
• семена льна;
• спорыш;
• солома овса;
• череда;
• корень петрушки;
• измельченные корки арбуза;
• березовые листья;
• корень аира;
• пастушья сумка.

Помимо всего прочего, нередко людям, не страдающим выраженной симптоматикой, показан определенный рацион и питьевой режим. Эти меры при отсутствии хронических или острых заболеваний помогают нормализовать работу почек и улучшить их состояние.

Учитывая, что нередко подобные отклонения от нормы являются следствием таких заболеваний, как сахарный диабет, гломерулонефрит и воспалительные процессы различной этиологии, требуется дополнительная диагностика и направленное лечение первопричины. Для выяснения причины развития патологии необходимой мерой является проведение лабораторных анализов крови и мочи, а также биопсии тканей органа. Лечение в дальнейшем направлено на устранение первичного заболевания.

apochki.com

Какие изменения в почках можно отследить с помощью УЗИ?

Ультразвуковое исследование почек – одно из самых точных исследований, которое позволяет выявить многие заболевания человека на начальном этапе. УЗИ покажет размеры почек, состояние тканей, а в случае заболевания – диффузные изменения паренхимы и сосудов органа. По величине просвета сосудов и тканей, чашечно-лоханочной системы и самой почки можно сделать вывод о состоянии органа и общем здоровье организма человека.

При патологии почек у взрослых и детей чаще всего происходят их диффузные изменения. Их признаки:

• Нарушенное мочеиспускание;
• Постоянные головные боли при повышенном артериальном давлении;
• Тянущие боли внизу спины и в пояснице;
• Одутловатое лицо, отеки периферии, под глазами и на ногах.

При обращении взрослых пациентов с такими симптомами урологи или нефрологи назначают УЗИ почек. УЗИ - наиболее информативный инструмент диагностики при болезнях малого таза и мочеполовой системы, которые позволяет выявить ДИ почек на ранних этапах, и как можно раньше начать их лечение.

УЗИ почек, нормальные показатели и патологии

УЗИ диагностика выявляет структурность, форму, местоположение и размеры органа. Если показатели в протоколе обследования идентичны норме, значит, ткани органа в порядке. Однако это не исключает того, что функция одной или обеих почек уже нарушилась, и болезненные симптомы вызваны именно их патологией.

У взрослых пациентов нормальные размеры почек при расшифровке УЗИ таковы:

• Длина 10-12 см;
• Ширина 5-6 см;
• Толщина 4-5 см;
• Толщина паренхимы может быть от 1,1 у пожилого пациента до 2,3 см у молодого человека.

Нормальные показатели характеризуются такими признаками:

• Правая почка чуть ниже левой;
• Обе почки имеют форму бобов;
• Капсула обладает толщиной до 0,15 см и она гиперэхогенная;
• Почки имеют идентичные размеры либо они не отличаются больше чем на 15 мм;
• Внешний контур органов четкий и ровный;
• Нормальные задние и передние размеры органов при диагностике - не больше 15 мм;
• Эхоплотность капсулы почки выше, чем у ее пирамидок;
• Смещения органов при дыхании - не более 20-30 мм;
• ЧЛС, чашечно-лоханочная система, при полностью наполненном мочевом пузыре анэхогенная и не визуализируется;
• Индекс резистентности (по допплерометрии) основной артерии почки у ворот составляет примерно 0,7, а в междолевых венах - от 0,34 до 0,74.

Выявленные при УЗИ частичная гипертрофия почечной коры и «столбы Бертена» не являются отклонениями от нормы.

При нормальных показателях в заключении диагноста не должны присутствовать слова «эхотени», «эхогенные новообразования» и «микрокалькулез». Они указывают на то, что в органе сформировались камни. В заключение не должно содержаться и термина «объемное образование», которое свидетельствует, что почка воспалилась, в ней есть абсцесс или киста.

Итоги УЗИ расшифровываются исключительно врачом. Он принимает во внимание не только идентичность состояния органа норме, но также анамнез и всю клиническую картину, учитывает состояние здоровья и возраст пациента.

При проведении ультразвукового обследования взрослых диффузные проявления на мониторе могут выглядеть:

• Ярко выраженными;
• Четко просматривающимися;
• Видными нечетко;
• Умеренными;
• Слабыми.

Увиденные ДИ в почках являются поводом для включения в протокол обследования следующих пунктов:

• Присутствуют или нет в органе объемные образования. Если они есть, описывается их эхоструктура, эхогенность и местоположение;
• Обнаружены ли конкременты, их габариты, число, где выявлены, проявилась или нет акустическая тень;
• Аномалии в структуре органа. Врач должен описать, обнаружена ли киста, губчатость органа, гипоплазия, аплазия, другие ДИ почек и пр.

Фотография обследования прилагается к письменному протоколу. При выявленных диффузных отклонениях в органах, лаборант, проводивший УЗИ, показывает их стрелками. Так лечащий врач сам сделает выводы, ведь итоги УЗИ - это не точный диагноз, а лишь заключение по результатам обследования.

Словосочетанием «диффузные изменения» в нефрологии обозначается много отклонений. Они проявляются деструкциями в почечной капсуле, чашечно-лоханочной системе либо синусе.

Диффузией органа называются:

• Уменьшение либо увеличение его объемов и размеров;
• Усыхание либо расширение почечной клетчатки;
• Патологии жировой ткани и кровеносных сосудов.

Диффузии ЧЛ системы, синуса и капсулы с утолщением всей почки чаще всего провоцирует деструкция сосудов, воспаление жировой клетчатки, развивающаяся мочекаменная болезнь. Все эти симптомы и признаки могут привести к острой почечной недостаточности, состоянию, когда пациенту поможет только оперативное вмешательство.

Изменения диффузного характера дают повод подозревать в почках:

• Абсцесс на ранней стадии, то есть патологическое изменение тканей;
• Структурные венозные патологии, изменение размеров, количества и проходимости сосудов;
• Тромбоз;
• Наличие камневидных тел;
• Присутствующую в лоханках жидкость;
• Нарушенные процессы обратной всасываемости и обмена с участием соединений натрия.

По характеристикам и уровню поражения клетчатки в нефрологии различают следующие диффузные изменения в почках:

• Утолщение или расширение капсулы;
• Вариабельность габаритов, изменение величины, расположения и нормального смещения почек;
• Увеличение в объеме при воспалении всей системы или ее части;
• Истончение органа при хронической патологии;
• Очаговое и равномерное изменение структуры синуса.

Причины и симптомы почечной диффузии

Причин паталогических отклонений в почках бывает несколько.

Изменения в ЧЛС и капсуле почки.Нередко такое происходят у детей. Однако это не считается патологией. Пока ребенку не исполняется 3 года, его почки имеют дольчатую структуру, а потому на мониторе при прохождении ультразвукового обследования органы выглядят специфично.

Проблемы у взрослых людей проявляются в резком ухудшении состояния тканей органов. Прежде всего, их внутренней части, чашечек и лоханок. Небольшие изменения в чашечно-лоханочной системе происходят постоянно. Они связаны с проникновением в почку питательных веществ и кислорода в ходе принятия пищи и занятий спортом, физкультурой, употребления медикаментов, гормональных изменениях.

В ходе же патологических деструкций изменения становятся глубокими, и нормальные размеры почек и состояние органов изменяются. К группе риска принадлежат:

• Любители алкоголя;
• Пожилые люди;
• Диабетики;
• Курильщики;
• Полные люди.

Вероятность появления диффузии почек еще больше увеличивают: нарушение обмена веществ, сбои в функционировании желудочно-кишечного тракта и наследственная предрасположенность, которая часто проявляется только у взрослых. Кроме того, у человека могут быть другие соматические заболевания, при которых происходит расширение тканей, изменение величины органа или иные патологические изменения.

Основные причины деструкции чашечно-лоханочной системы и паренхимы - это неправильный образ жизни, курение, увлечение алкоголем и плохое питание. Нередко на ее появление также влияют:

• Рецидивы полностью не вылеченного заболевания;
• Полипы, опухоли и кисты почки;
• Наследственные отклонения в структуре почек;
• Деструкции почек острого и хронического характера, в том числе - травмы.

Основные симптомы такого состояния органов малого таза - утолщение их ткани и проявляющаяся визуально на УЗИ асимметрия парного органа в объеме. Ранние признаки патологии - отеки из-за недостаточной проницаемости сосудов и повышенного кровяного давления. Именно поэтому, если у человека повышенное артериальное давление, ему необходимо следить не только за сердечно-сосудистой системой, но и за процессами, которые происходят в почках.

Результат расширения тканей чашечно-лоханочной системы – повышение фильтрующей активности и падение обратного поглощения жидкости. У человека появляется регулярные проблемы с мочеиспусканием. Он характеризуется жжением в процессе отправления естественных надобностей, резкими болями и наличием в моче крови. Кроме того, застой у взрослых ведет к образованию камней, что может вызвать закупорку мочеточника больного человека.

Признак диффузных патологий в почках у взрослых - боли в пояснице, с обеих сторон от позвоночника. При этом парный орган увеличивается в объеме, а его капсула (паренхима) растягивается.

Патологические процессы в синусах почек

Синусы почек опосредованно страдают из-за воспалений, атеросклероза, камней, кистоза.

Диффузия синуса характеризует появление нескольких патологий. Происходит это из-за его сложного строения и особенного местоположения. Слишком плотный вход органа может указывать на следующее:

• В синусе образовалась киста. Она придавливает сосуды, что приводит к острой дисфункции органа;
• В лоханках образовались камневидные тела;
• В органе человека из-за образования атеросклеротических бляшек уплотнились сосуды;
• На фоне хронической и вялотекущей патологии уплотнились стенки лоханки;
• Неоднородная диффузия синусов провоцирует отеки почек и боли в них, из-за чего происходит повышение артериального давления, и начинаются боли в сердце.

Нередко диффузия в почечном синусе происходит из-за воспаления сосудистой ножки и входных ворот органа (фибролипоматоз). Это сопровождается его склеротическим изменением. Фибролипоматоз может появиться из-за таких проблем:

• Аденомы простаты;
• Воспаленных почечных лоханок;
• Камней, образовавшихся в мочеточнике;
• Увеличенного кровяного давления в почках.

Моча, при ее обратном прохождении из лоханки в почку, вместе с агрессивными продуктами распада проникает в промежуточную ткань синуса. Это провоцирует воспаление сосудов и лимфоузлов с их фиброзным и склеротическим поражением. При перекрытии лимфатического оттока происходит застой. Это ведет к резким болям внизу спины, которые похожи на радикулит. При появлении у взрослых и детей таких симптомов, нужно обязательно обратиться к врачу.

Признаки диффузии при прохождении УЗИ

Оценить здоровье почек урологам и нефрологам помогают такие методы диагностики, как компьютерное сканирование, МРТ и ультразвуковое исследование.

УЗИ наиболее распространено, ведь оно доступно, не требует сложной подготовки, дает много информации при невысокой стоимости процедуры.

Признаки диффузных изменений почек и их деструктивного поражения при прохождении УЗИ:

• Невозможно определить вены органа;
• Ткань почки утолщена, расширена, а величина и другие показатели могут быть изменены как в большую, так и в меньшую сторону;
• Эхогенность системы ослаблена;
• Синус истончен и от него идет эхо-сигнал;
• Паренхиматозная ткань имеет нечеткий контур;
• Кровоснабжение системы затруднено;
• Ткани органа перенасыщены сосудами;
• В лоханке выявлено наличие жидкости;
• Выявление эхоструктур затруднено;
• Обратный ток крови в артериях органа.

Любой из этих признаков может стать показанием для госпитализации человека. Часто диффузные изменения паренхимы являются только симптомом, а патология в системе гораздо серьезнее. Поставить точный диагноз можно только после всестороннего изучения здоровья мочевыводящей системы человека.