Введение

Заключение

Приложение А

Приложение Б

Введение

Процесс формирования рыночных отношений в России отразился на всех сферах экономической и социальной деятельности, в том числе и на здравоохранении, которое затрагивает интересы каждого человека и предопределяет, в известной мере, показатели здоровья нации, качества и уровня жизни населения.

Страхование играет все возрастающую роль в условиях развития рыночной экономики в России (доля страхования в ВВП Российской Федерации в 2011 году составила около 2,5%), при этом около половины страхового рынка принадлежит медицинскому страхованию: его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 50%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка.

Добровольное медицинское страхование - это форма медицинского страхования на случай потери здоровья, которая обеспечивает возможность полного или частичного возмещения расходов на медицинское обслуживание. Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование является одним из самых перспективных видов страхования. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина теряет кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование.

Добровольное медицинское страхование является одним из важнейших механизмов привлечения денежных средств, предназначенных уменьшить дефицит, образовавшийся в финансировании здравоохранения, и предоставить населению возможность получать качественное медицинское обслуживание. Однако развитие российского рынка добровольного медицинского страхования затруднено многочисленными проблемами.

В научных исследованиях еще достаточно мало места отведено анализу долгосрочного добровольного медицинского страхования, являющегося частным и наиболее сложным видом рыночного страхования, хотя некоторые его положения могут найти применение в системе обязательного медицинского страхования.

В связи с этим исследование системы добровольного медицинского страхования в России приобретает особую актуальность.

Объектом исследования курсовой работы выступает система добровольного медицинского страхования.

В качестве предмета исследования рассматривается рынок добровольного медицинского страхования РФ.

Целью исследования является современное состояние рынка добровольного медицинского страхования Российской Федерации и направления его развития.

В связи с поставленной целью в ходе курсовой работы необходимо решить ряд задач, а именно:

изучить теоретические основы организации добровольного медицинского страхования, в том числе определить социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования и раскрыть специфику заключения договоров добровольного медицинского страхования, а также рассмотреть возможность использования добровольного медицинского страхования как инструмента мотивации персонала предприятия;

исследовать современное состояние системы добровольного медицинского страхования, изучив рынок добровольного медицинского страхования в России и за рубежом;

рассмотреть основные программы добровольного медицинского страхования;

определить основные направления развития системы добровольного медицинского страхования в России;

выявить ключевые проблемы развития российского рынка добровольного медицинского страхования.

Информационной основой исследования послужили данные Федеральной службы по финансовым рынкам Российской Федерации, рейтингового агентства "Эксперт РА", а также монографии и статьи отечественных и зарубежных специалистов по теории страхования, нормативно-правовые акты Российской Федерации и материалы периодических изданий.

медицинское страхование россия добровольное

1. Теоретические основы организации добровольного медицинского страхования

1.1 Добровольное медицинское страхование: содержание, классификация видов

Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Однако отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключаются в следующем:

) добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного медицинского страхования является отраслью не социального, а коммерческого страхования;

) добровольное медицинское страхование, как правило, является дополнением к системе обязательного медицинского страхования, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины;

) участие в программах добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. В качестве страхователей могут выступать физические лица и юридические лица, заключающие договоры медицинского страхования для своих сотрудников. Коллективная форма добровольного медицинского страхования имеет весьма широкое распространение

) добровольное медицинское страхование основано на принципах эквивалентности и замкнутого распределения ущерба между участниками данного страхового фонда, тогда как обязательное медицинское страхование использует принцип коллективной солидарности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Добровольное медицинское страхование обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Более детальная сравнительная характеристика двух форм медицинского страхования представлена в приложении А.

Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и добровольного медицинского страхования характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. В динамике затраты населения на медицинские услуги имеют тенденцию к быстрому росту.

Известно, что финансирование медицинских услуг через добровольное медицинское страхование гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития добровольного медицинского страхования.

С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая .

Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Потребность в добровольном медицинском страховании зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием.

Чем уже спектр гарантий по обязательному медицинскому страхованию, тем выше спрос на добровольное медицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на добровольное медицинское страхование определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь и высокий уровень обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

Все разнообразие видов услуг по добровольному медицинскому страхованию можно классифицировать по различным критериям.

Так по экономическим последствиям для человека выделяют два вида добровольного медицинского страхования:

страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

Набор гарантий по добровольному медицинскому страхованию различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам добровольного медицинского страхования они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям.

К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

полное страхование медицинских расходов;

частичное страхование медицинских расходов;

страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов, как на амбулаторное, так и стационарное лечение.

Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение по выбору страхователя.

В зависимости от того, происходит ли наложение двух форм медицинского страхования - обязательной и добровольной, на один и тот же страховой риск, можно выделить:

дополнительное добровольное медицинское страхование;

самостоятельное добровольное медицинское страхование .

Дополнительное добровольное медицинское страхование предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, ухода и некоторые другие.

Самостоятельное добровольное медицинское страхование предлагает медицинские полисы:

гражданам, которые не охвачены обязательным медицинским страхованием;

для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей;

отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие);

для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж.

Таким образом, форма добровольного медицинского страхования предоставляет гражданам возможность расширения спектра медицинских услуг, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования, и возможность получения более качественной медицинской помощи. Также участие в программах добровольного медицинского страхования полностью зависит от потребностей и возможностей страхователя.

1.2 Использование добровольного медицинского страхования как эффективного инструмента мотивации работников предприятия

На сегодняшний день в портфеле страховщика в области добровольного медицинского страхования в основном находятся договоры с юридическими лицами. Связано это в первую очередь с тем, что полис добровольного медицинского страхования на крупных предприятиях уже давно стал неотъемлемой частью социального пакета сотрудников и используется работодателями как один из методов дополнительной мотивации. Эксперты страхового рынка отмечают, что продавать полис добровольного медицинского страхования по сравнению с другими видами коллективного страхования легко, поскольку это первый продукт, с которого работодатели начинают формировать социальный пакет.

По статистике, сегодня почти 90% всех взносов по добровольному медицинскому страхованию уплачивается работодателями по корпоративным договорам страхования, то есть основным клиентом страховщика по добровольному медицинскому страхованию являются юридические лица. Медицинская страховка является одной из форм дополнительных компенсаций работникам.

Международная практика мотивации персонала подтверждает тот факт, что отсутствие добровольного медицинского страхования снижает конкурентоспособность работодателя на рынке труда, в особенности для квалифицированных работников.

По данным опроса, проведенного Исследовательским центром рекрутингового портала Superjob.ru в 2013 году среди 1000 представителей отечественных предприятий и организаций, 66% компаний численностью более 5000 человек либо уже предоставляют своим сотрудникам пакет услуг добровольного медицинского страхования.

Согласно опросам, самыми популярными услугами в рамках корпоративных программ добровольного медицинского страхования обычно являются:

обслуживание в поликлиниках (96,8% респондентов);

услуги скорой медицинской помощи (85,5%);

вызов врача на дом (83,2%);

стоматологические услуги (81,8%);

экстренная госпитализация (75,9%).

Также достаточно популярными для корпоративного страхования считаются вакцинация сотрудников, плановая госпитализация и диспансеризация.

В рамках стандартных страховых программ добровольного медицинского страхования каждая компания оплачивает разный объем медицинских услуг .

Механизм взаимоотношений субъектов добровольного медицинского страхования, возникающих при осуществлении работодателями страхования своих сотрудников, можно представить так, как показано на рисунке 1.

Рисунок 1 - Схема взаимоотношений субъектов добровольного медицинского страхования при коллективном страховании

При определении правового статуса работодателя в системе добровольного медицинского страхования установлено, что страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Поэтому, согласно рисунку 1, работодатель выступает в роли страхователя.

Страховыми организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием, то есть это - страховщик.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Работник в данной схеме взаимоотношений является объектом страхования, на который направлена забота работодателя о его здоровье, что является одним из проявлений социальной ответственности руководства по отношению к своему рабочему коллективу. При наступлении страхового случая работник обращается в медицинское учреждение (указанное в договоре добровольного медицинского страхования), при этом с точки зрения медицинского учреждения "работник" в рамках представленной схемы является пациентом, на которого направлена деятельность данного учреждения, финансирование которой производится за счет средств страховщика в рамках договора о добровольном медицинском страховании .

В мировой практике использование добровольного медицинского страхования как эффективного инструмента мотивации персонала предприятия предполагает:

Дифференцированный подход при формировании программы добровольного медицинского страхования, то есть объем услуг и сервисов зависит от роли сотрудника в компании и от его вклада в общий результат.

В качестве основных критериев дифференциации программы добровольного медицинского страхования используются:

должность работника. Более высокие должности, как правило, предполагают больший объем услуг и сервисов, что стимулирует работников к карьерному росту;

стаж работы сотрудника в компании и его квалификация. Это позволяет закреплять в организации наиболее ценных сотрудников;

характер выполняемой работы, с учетом профессиональных особенностей и рисков. Это позволяет обеспечивать целевой характер оказания услуг, проводить раннее выявление профессиональных заболеваний.

Таким образом, дифференцированный подход позволяет повысить эффективность и лояльность персонала.

Создание комфортных условий для руководителей и высококвалифицированных специалистов. В целях повышения эффективности и лояльности руководителей и высококвалифицированных специалистов, формируемые для них программы страхования предусматривают медицинские услуги в лучших клиниках России (а при необходимости - в ведущих зарубежных клиниках).

Таким образом, правильно подобранная программа страхования позволяет оказывать медицинские услуги с высоким качеством и сервисом с минимальными потерями рабочего времени.

Формирование программ страхования для заслуженных работников. Предоставление добровольного медицинского страхования пенсионерам, заслуженным работникам оказывает позитивное влияние на психологический климат в коллективе.

Это повышает лояльность персонала, показывает, что работодатель заботится о сотрудниках и после их выхода на пенсию.

Развитие софинансирования добровольного медицинского страхования. Практика показывает, что развитие софинансирования программ добровольного медицинского страхования работником и работодателем повышает рациональность спроса на медицинские услуги.

Помимо снижения издержек работодателя на добровольное медицинское страхование, софинансирование оказывает позитивное влияние на отношение работника к своему здоровью.

Иначе говоря, софинансирование позволяет повысить ответственность сотрудников при выборе программ добровольного медицинского страхования.

В заключение стоит еще раз подчеркнуть, что коллективное добровольное медицинское страхование выгодно как самой организации, так и ее сотрудникам. Так для организации в целом преимущества корпоративных программ добровольного медицинского страхования заключаются в том, что:

у компании, заботящейся о здоровье своих сотрудников, формируется положительный имидж, работающий в том числе на привлечение ценных кадров;

расходы на добровольное медицинское страхование могут быть отнесены на себестоимость (и, соответственно, уменьшить налогооблагаемую базу по налогу на прибыль) в размере, не превышающем 6% от фонда оплаты труда;

взносы на добровольное медицинское страхование не облагаются налогами (на прибыль, на доходы физических лиц), что позволяет работодателям существенно экономить на мотивации персонала по сравнению с другими видами компенсаций, повышения зарплаты;

полис добровольного медицинского страхования обеспечивает снижение заболеваемости, общее оздоровление сотрудников, что ведет к снижению потерь рабочего времени и увеличению производительности труда.

В свою очередь сотрудник организации:

получает качественную и своевременную медицинскую помощь;

получает гарантии по защите своих интересов в спорных ситуациях с лечебным учреждением, возможность получения компенсаций при некачественном оказании медицинских услуг;

может получить необходимую консультацию у страховщика, который позволяет получить целевую и квалифицированную помощь. Кроме того, даже если запрошенная услуга выходит за рамки договора добровольного медицинского страхования, страховщик поможет найти подходящий по качеству и цене вариант решения.

1.3 Специфика заключения договора добровольного медицинского страхования

Договор добровольного медицинского страхования - один из самых непростых в применении на практике. Прежде всего, это связано с отсутствием удовлетворительной законодательной базы.

С 1 января 2011 г. утратил силу Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". При этом Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не распространяется на добровольное медицинское страхование. Гражданско-правовые отношения в сфере добровольного медицинского страхования регулируются только Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (последние изменения от 28 декабря 2013 г.), которые содержат лишь общие положения о договорах страхования.

Договор добровольного медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь - своевременно выплачивать страховые взносы.

Медицинское страхование (как добровольное, так и обязательное) отличается тем, что может функционировать только на основании двух договоров - собственно договора о добровольном или обязательном медицинском страховании, а также договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи представляет собой соглашение страховщика с медицинскими учреждениями, согласно которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества, а также в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховщик обязуется финансировать данные услуги.

Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (как в индивидуальном, так и в коллективном медицинском страховании) относятся к договорам в пользу третьего лица. Такой вывод можно сделать в результате анализа ст.430 Гражданского Кодекса Российской Федерации. Во-первых, должник (медицинское учреждение) обязан производить исполнение обязательства указанному в договоре третьему лицу, то есть застрахованному гражданину. Во-вторых, застрахованные граждане имеют право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. Права застрахованных лиц регулируются ст.1064 и ст.1068 Гражданского Кодекса Российской Федерации, а также Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Договоры добровольного медицинского страхования подразделяются на два вида: коллективные и индивидуальные. Данные договоры различаются по субъектному составу. В индивидуальных договорах три субъекта - страховщик, страхователь и медицинское учреждение. При этом страхователем выступает лицо, в пользу которого заключается договор с целью получения медицинской помощи. Индивидуальные договоры добровольного медицинского страхования не относятся к договорам в пользу третьего лица, поскольку заключаются в пользу страхователя. В коллективных договорах страхователями выступают организации, действующие в интересах работников, страховщиками - страховые медицинские организации, застрахованными - граждане, работающие в организации по трудовому договору. Такие договоры по своей правовой природе относятся к договорам в пользу третьего лица.

Согласно п.2 ст.942 Гражданского Кодекса Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), о размере страховой суммы, о сроке действия договора.

В большинстве случаев договор добровольного медицинского страхования является заключенным с момента подписания текста договора. Однако договором может быть предусмотрено иное.

Это означает, что возможны два варианта:

договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента подписания текста договора. На практике этот вариант наиболее распространенный;

договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса.

На практике срок действия договора добровольного медицинского страхования и срок страхования часто не совпадают. В данном случае действует норма п.2 ст.957 Гражданского Кодекса Российской Федерации. Согласно данной статье страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования. Это означает, что, во-первых, стороны договора добровольного медицинского страхования могут предусмотреть, что оплате подлежит, в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора.

На практике нередко используется такая мера, как приостановление договора добровольного медицинского страхования. Приостановление договора - своего рода санкция со стороны страховщика в случае просрочки уплаты страховой премии страхователем. Страховщик вправе приостановить действие договора добровольного медицинского страхования в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя. Во время приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным медицинские услуги только за их счет. Иными словами, приостановление означает перерыв в сроке страхования и представляет собой период времени, когда соответствующие события страховыми случаями не признаются .

В сфере добровольного медицинского страхования весьма спорным является вопрос о страховой сумме. Речь идет о страховой сумме на каждое застрахованное лицо по договору коллективного медицинского страхования и на страхователя по договору индивидуального медицинского страхования. Часть юристов считают, что должна действовать норма подп.3 п.2 ст.942 Гражданского Кодекса Российской Федерации, в которой размер страховой суммы указан в качестве существенного условия любого договора личного страхования. Указание размера страховой суммы не только не противоречит закону, но прямо им предусмотрено. Другие специалисты, напротив, считают, что в договорах добровольного медицинского страхования указание страховой суммы не является обязательным .

Поскольку до января 2011 г. применялся Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", страховая сумма не относилась к существенным условиям договоров медицинского страхования и могла не согласовываться в договоре. В настоящее время применяется п.2 ст.942 Гражданского Кодекса Российской Федерации, в котором страховая сумма перечислена в качестве существенного условия договора личного страхования. Таким образом, в договорах, заключенных после января 2011 г. (с момента утраты силы Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"), страховая сумма должна быть указана.

При этом на практике в договорах добровольного медицинского страхования в большинстве случаев указывается страховая сумма на одно застрахованное лицо. Это связано с удобством расчетов. Поскольку в течение действия договора предполагаемый объем услуг на каждое застрахованное лицо может меняться, желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком. В договоре необходимо предусмотреть обязанность страхователя в случае получения медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением.

В соответствии с п.1 ст.450 Гражданского кодекса Российской Федерации изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено Гражданским кодексом Российской Федерации, другими законами или договором.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании осуществляется в соответствии с условиями договора.

Немало споров возникает по поводу страхового случая в медицинском страховании. Страховым случаем в медицинском страховании является обращение застрахованного лица за медицинской помощью в указанное в договоре медицинское учреждение и получение помощи в рамках согласованной программы добровольного медицинского страхования. В соответствии со ст.9 Федерального закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившиеся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления .

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет гражданам возможность получения ряда медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования более высокого качества.

Кроме того, использование добровольного медицинского страхования работодателями является эффективными инструментом мотивации и поощрения персонала, способствующий снижению текучести кадров и привлечению высококлассных специалистов. Поэтому медицинская страховка является одной из форм дополнительных компенсаций работникам наряду с оплатой отдыха.

Специфика же заключения договоров медицинского страхования состоит в том, что их целью является предоставление медицинской помощи по соответствующим программам медицинского страхования. Медицинская помощь может иметь как случайный, так и плановый характер. Главное, чтобы данная медицинская услуга была включена в программу добровольного медицинского страхования.

2. Анализ современного состояния и практика добровольного медицинского страхования

2.1 Анализ российского рынка добровольного медицинского страхования

Сегодня медицинское страхование - один из самых востребованных видов страхования в Российской Федерации. Уровень его развития характеризуют следующие данные. В 2012 г. общий объем медицинского страхования в нашей стране составил 699 млрд. рублей (без учета страхования выезжающих за рубеж). Из них 604 млрд. рублей (то есть 86%) пришлось на обязательное медицинское страхование (ОМС), 95 млрд. рублей (то есть 14%) - на добровольное медицинское страхование (ДМС), как показано на рисунке 2. За 2012 г. по сравнению с 2011 г. рынок обязательного медицинского страхования увеличился на 24,3%, рынок добровольного медицинского страхования на 13,3% .

Рисунок 2 - Структура рынка медицинского страхования России в 2012 году

Рост рынка обязательного медицинского страхования был связан с увеличением тарифа страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию за работающее население с 3,1% до 5,1%, а также с увеличением взносов за неработающее население.

Рост рынка добровольного медицинского страхования происходит в основном за счет инфляции. В 2012 году вероятность появления новых стимулов для роста рынка добровольного медицинского страхования была крайне мала. Клиентская база рынка добровольного медицинского страхования уже сформировалась, и появление новых крупных клиентов происходит достаточно редко. По данным рейтингового агентства "Эксперта РА", объем рынка добровольного медицинского страхования по итогам 2012 года достиг 107 млрд. рублей, а в 2014 году эта цифра приблизится к 140 млрд. рублей (при условии отсутствия макроэкономических "шоков" и значительных законодательных изменений).

Динамика страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 - Динамика страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 95% взносов, собранных по программам добровольного медицинского страхования.

Это можно объяснить, с одной стороны, ростом социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета, а, с другой, - желанием страховых компаний работать с корпоративными клиентами, так как при страховании коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников. Именно в сфере корпоративного страхования был предпринят один из немногих шагов по стимулированию рынка добровольного медицинского страхования - увеличение нормы отнесения премий по добровольному медицинскому страхованию на себестоимость с 3% до 6% от фонда оплаты труда. В наибольшей степени в 2012 г. эта мера была востребована компаниями малого и среднего бизнеса.

Низкий спрос со стороны частных клиентов обусловлен низкими доходами населения и высокой стоимостью полиса добровольного медицинского страхования. Объем рынка розничного добровольного медицинского страхования за 2012 г. составляет 5% (рис.4).

Рисунок 4 - Структура рынка добровольного медицинского страхования в 2012 году

Рентабельность розничного добровольного медицинского страхования находится на низком уровне, что приводит к установлению более высоких цен для частных клиентов, чем для корпоративных.

Высокая убыточность розничного добровольного медицинского страхования связана с тем, что частный клиент стремится максимально использовать страховку - посетить клинику как можно больше раз, чтобы окупить ее стоимость. Помимо этого, происходит ухудшающий отбор, так как страховку приобретают в основном люди, уже имеющие определенный вид заболевания.

Во время кризиса произошло перераспределение клиентов из корпоративного сектора добровольного медицинского страхования в розничный. Сотрудники компаний, лишившиеся социальных пакетов, сами стали приобретать полисы добровольного медицинского страхования. С выходом из кризиса и возвращением корпоративных клиентов к добровольному медицинскому страхованию розничный спрос сократился.

Так как спрос отдельных клиентов невелик, то и предложение страховщиков соответствующее.

Для физических лиц также существуют налоговые льготы - это налоговые вычеты на медицинское обслуживание и взносы по добровольному медицинскому страхованию в размере 120 тыс. рублей. Однако об этом мало кто знает, существуют сложности с оформлением вычета, а получить его можно только после покупки полиса добровольного медицинского страхования.

Концентрация рынка добровольного медицинского страхования с каждым годом увеличивается. Если по итогам 2011 г. на 20 крупнейших страховщиков в сегменте добровольного медицинского страхования приходилось 74% взносов, то по итогам 2012 г. этот показатель увеличился до 77,6%.

В 2011 г. добровольным медицинским страхованием занималось 390 страховых компаний, по итогам 2012 г. - 354. Сокращение числа компаний связано не с отказом от страхования универсальных страховщиков, а отзывом лицензий у небольших компаний, имеющих слабую репутацию и занимающихся "псевдострахованием". Рост концентрации происходил за счет перераспределения взносов в пользу более крупных и надежных компаний .

В рамках модернизации системы обязательного медицинского страхования государство стремится минимизировать объем рынка добровольного медицинского страхования, что может негативно сказаться на всей системе здравоохранения.

Построение эффективного рынка добровольного медицинского страхования имеет положительные внешние эффекты для системы здравоохранения и общества в целом:

рост социальной стабильности;

снижение информационной асимметрии на рынке медицинских услуг;

возможность снижения теневого финансирования системы здравоохранения;

рост инвестиций в строительство медицинских центров.

Так же как и во всей страховой отрасли, на рынке добровольного медицинского страхования можно выделить двух-трех лидеров, доля которых в совокупных взносах существенно выше по сравнению с остальными страховщиками (Приложение Б).

Крупнейшим игроком на данном рынке является Группа компаний ОАО "СОГАЗ".

Со значительным отрывом от лидера следуют компании ОАО "РОСНО", ОАО "ЖАСО", ОСАО "Ингосстрах", ОСАО "Ресо-Гарантия", данные о взносах которых представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Компании-лидеры по страховым взносам в добровольном медицинском страховании в 2012 году

МестоКомпанииВзносы, млрд. рублей1ОАО "СОГАЗ"15,92ОАО "РОСНО"6,93ОАО "ЖАСО"6,14ОСАО "Ингосстрах"5,35ОСАО "РЕСО-Гарантия"4,9

Практика проведения добровольного медицинского страхования в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию добровольному медицинскому страхованию .

Краткий обзор состояния рынка добровольного медицинского страхования показал, что Российский рынок корпоративного добровольного медицинского страхования прошел стадию экстенсивного развития, когда прирост взносов обеспечивался за счет привлечения новых предприятий и основным критерием выбора страховщика считалась цена страховки. Следующий этап - интенсивное развитие рынка, которое предполагает конкуренцию за счет повышения качества обслуживания, усложнения и увеличения сервисной составляющей страховых продуктов, а также дальнейшую концентрацию рынка.

2.2 Зарубежный опыт добровольного медицинского страхования

Наиболее развита система добровольного медицинского страхования в США, где она вошла в период расцвета еще в далекие 30-е годы. Всего в США сегодня медицинским страхованием занимается более полутора тысяч компаний, а системой добровольного медицинского страхования охвачено более 160 миллионов человек, то есть почти 70% всего населения страны. Добровольное медицинское страхование дает до трети финансирования американского здравоохранения, считающегося самым затратным в мире. Более трех четвертей объема добровольного медицинского страхования в Америке составляет групповое (корпоративное) страхование, которое осуществляют фирмы в отношении своих работников.

В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями. Страхование от болезней - наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские служащие получают такую страховку. Все же в наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием.

Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное страхование, или страхование "платы за услуги". При этой форме страхования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом, оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный .

Существует альтернатива - страхование так называемых "управляемых" услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается. В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также c учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.

Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании "платы за услуги" оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании "управляемых услуг" медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг.

Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором - они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо .

В Америке страховая медицина с ее добровольным медицинским страхованием стоит на страже здоровья своих клиентов, гарантируя не только оплату предоставленного медицинского сервиса, но и качественное лечение традиционными лекарственными средствами. Ни одна страховая компания не оплатит стоимость лечения с применением гипноза, иглоукалывания, гомеопатических или фитопрепаратов. С точки зрения страховой медицины такая терапия является нетрадиционной и эффект от ее применения спорный.

Медицинское страхование в США имеет еще одну особенность. Существует определенный кредит доверия лекарственным препаратам, назначаемых врачом. Но если результат от их применения недостаточен и заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, следующий единственно правильный этап лечения для клиентов страховой компании - не назначение лекарств, а хирургическое лечение. США занимают первое место по количеству операций аортокоронарного шунтирования .

Один из основных принципов медицинского страхования - высокая эффективность медицинской помощи. Что касается затрат на лечение, то страховая компания покрывает расходы, связанные с применением единственно правильного способа лечения с высоким коэффициентом положительного результата. Конечно, стоимость операции на сердце очень высока, но меньше стоимости лекарственных препаратов, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Да и эффект от консервативной терапии не всегда желаемый. Поэтому страховые компании предпочитают нести большие расходы, но один раз.

Американцы отличаются серьезным отношением к своему здоровью. С одной стороны, страховые компании ограждают своих клиентов от непрофессиональной медицинской помощи, с другой - американцы доверяют своим врачам и не покупают лекарства без рекомендации специалиста.

Что касается добровольного медицинского страхования в европейских странах, то здесь в большинстве случаев оно усиленно развивается как дополнение к государственному финансированию медицины, расширяя спектр лечебно-профилактических услуг и финансовые возможности здравоохранения.

Например, в маленьком Израиле, славящемся высочайшим уровнем медицинского обслуживания, в системе добровольного медицинского страхования действуют более 70 фирм (включая иностранные), при том, что половину всего этого рынка контролируют четыре наиболее крупные страховые компании.

Системой добровольного медицинского страхования охвачена почти пятая часть израильтян, которые пользуются услугами, не включенными в базовые программы обязательных страховых фондов, в том числе - сестринским и патронажным уходом (в основном для пожилых людей). Государственная комиссия по анализу здравоохранения в Израиле считает, что роль добровольного медицинского страхования в дальнейшем будет неуклонно расти.

В Германии альтернативой (и дополнением) обязательному медицинскому страхованию является добровольное (частное) медицинское страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат обязательному медицинскому страхованию, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную альтернативную обязательному медицинскому страхованию помощь.

Существование в стране двух различных форм страхования по болезни является позитивным фактором, стимулирующим конкуренцию на рынке медицинских услуг, что создает условия для более эффективного и динамичного развития существующей в Германии системы здравоохранения, улучшения предлагаемых услуг и инновационной активности. Основным фактором, определяющим различие между системами обязательного и частного медицинского страхования, является доход, размер которого, превышающий границу обязательного медицинского страхования (сегодня это 40 034 евро в год), является причиной обращения к услугам системы частного медицинского страхования.

Как правило, участниками этой системы становятся предприниматели или представители свободных профессий, а также лица наемного труда, доходы которых превышают установленную законом границу. Вместе с тем добровольное (частное) медицинское страхование означает также и возможность получения дополнительной медицинской помощи сверх предусмотренной системой обязательного страхования, что актуально для всех категорий населения. Это важно в случае, если застрахованный в системе обязательного медицинского страхования желает получить более расширенный комплект медицинских услуг.

По статистическим данным, около 15% населения застрахованы в системе добровольного медицинского страхования, 80% - в системе обязательного медицинского страхования, 3% из которых одновременно пользуются дополнительными услугами из программ добровольного медицинского страхования .

В отличие от обязательного добровольное медицинское страхование предлагает больший объем медицинских услуг. Например, в рамках добровольного медицинского страхования существует свободный выбор стационара, а также улучшенные условия пребывания в нем, услуги личного врача, возмещение до 100% расходов, связанных со стационарным лечением (в обязательном медицинском страховании, как правило, часть издержек возмещается пациентом).

По сравнению с обязательным медицинским страхованием, в котором размер взносов не зависит от степени вероятности наступления страхового случая, взносы в системе добровольного медицинского страхования формируются с учетом индивидуального риска. Частные страховые компании используют для этого большое количество различных региональных и профессиональных тарифов. Поскольку значительное влияние на размер страховых взносов оказывают возрастные характеристики, наиболее выгодными ставки в добровольном медицинском страховании являются для людей молодого возраста.

Следует отметить, что в последние годы объем расходов населения Германии в добровольном медицинском страховании постоянно увеличивается в среднем на 5%. Существенным отличием от системы обязательного медицинского страхования является то, что для каждой возрастной группы застрахованных в добровольном медицинском страховании существует собственное финансирование своих расходов. В условиях общего усложнения демографической ситуации во всех европейских странах (увеличение числа пенсионеров по отношению к работающей части населения) такая система формирования страховых взносов не зависит от этой .

В качестве отличительных особенностей добровольного медицинского страхования можно назвать и более высокие размеры пособий по болезни (они страхуются отдельно), возмещение расходов на курортное лечение, возможность получения полной медицинской помощи за рубежом (поскольку не требуется заключения к основному дополнительного договора страхования), а также освобождение от уплаты взносов в случае необращения за медицинской помощью в течение от 1 до 6 месяцев.

Преимуществом добровольного медицинского страхования является также то, что застрахованный может в широких рамках самостоятельно выбирать желаемый им объем медицинской помощи и услуг, а также их комбинации. Выбор того или иного комплекта медицинских услуг зависит от страховой программы .

Страховые компании Германии, работающие на рынке частного медицинского страхования, непосредственно не ограничивают объем оказываемой медицинской помощи. Застрахованный должен сам следить за тем, чтобы необходимые ему медицинские услуги покрывались объемом страхования по договору, а значит, самостоятельно решать, какая форма лечения или обследования ему больше подходит. В Германии как и в обязательном медицинском страховании, так и в системе частного медицинского страхования государство законодательно устанавливает принципы его функционирования и стандарты, а также осуществляет контроль за его деятельностью.

Таким образом, действующие в Германии и США системы добровольного медицинского страхования, выполняя те же функции, что и система обязательного медицинского страхования, являются как альтернативой, так и существенным дополнением обязательного медицинского страхования. Имея различную организацию и принципы работы, каждая из систем вместе с тем направлена на решение одной задачи - оказание доступной, высококвалифицированной медицинской помощи всему населению стран, что могло бы стать положительным примером реализации и существования эффективной системы медицинского страхования в условиях структурной перестройки экономики и социальной сферы России.

2.3 Анализ программ добровольного медицинского страхования

Продукты добровольного медицинского страхования включают три основных типа покрытий - амбулатория (обслуживание в поликлинике), стационар (лечение в больнице, а также услуги по госпитализации, необходимые операции и прочие), санаторно-курортное обслуживание. Еще несколько лет назад, проводя анализ продуктов по добровольному медицинскому страхованию, эксперты ограничивались этим классическим набором, поскольку специальные медицинские услуги были не так популярны, как сегодня. Отдельные компании дополняли минимальный набор специальными продуктами, например, страхование медицинских услуг в связи с беременностью и родами, лечением хронических заболеваний в специализированных медицинских учреждениях. Однако системного характера такие действия не носили, поскольку продукты были дороги, а их качество не соответствовало цене.

Первые два типа - это классические страховые услуги, которые пользуются стабильным спросом многие годы и гарантированно будут приносить прибыль страховщикам в будущем.

С санаторно-курортным обслуживанием дело обстоит сложнее - налоговым законодательством оно выведено из сферы действия налоговых льгот (оплату санаторно-курортных путевок можно принимать за оплату медицинских расходов только в случае, если с санаторно-курортными учреждениями заключен договор на медицинское обслуживание и эти учреждения имеют лицензию на медицинскую деятельность).

Добровольное медицинское страхование в большинстве случаев представляет из себя набор медицинских услуг (пакет), ориентированный на определенную категорию застрахованных людей. Пакеты могут различаться по набору услуг, по предоставляемому объему услуг, по территории действия полиса, по возрасту застрахованных лиц и так далее.

Таблица 2 - Основные виды программ добровольного медицинского страхования

ПакетТиповое содержаниеОриентировочная стоимостьБазовыйМедицинское страхование взрослого человека в возрасте 18-60 лет. Обычно включает вызов врача на дом, амбулаторное лечение, госпитализацию, неотложную медицинскую помощь, стоматологическую помощь (с рядом исключений) 30-40 тыс. рублей на человека в годДетскийСтрахование детей в возрасте от 0 до 1 года, от 1 до 3 лет, от 3 до 18 лет. Включает амбулаторно-поликлиническое обслуживание, лабораторно-диагностические исследования, лечебные процедуры, неотложную медицинскую помощь, стоматологическую помощь (с рядом исключений), госпитализацию, вызов врача на дом. 50-60 тыс. рублейБеременность и родыПрограмма предусматривает проведение комплексного обследования и наблюдения женщин на любом сроке беременности персональным врачом акушером-гинекологом. 36-162 тыс. рублейСтоматологияВключает только стоматологическое обслуживание. Обычно в большем объеме, чем в базовом пакете. 2-25 тыс. рублейВыезжающие за рубежСтрахование туристов. Медицинское обслуживание при зарубежных поездках в случае болезни и травм. От 1 евро на человека в деньСпециальныйСтрахование спортсменов, водителей, экстремалов. Индивидуально

К числу специализированных продуктов следует отнести и большое число появившихся медицинских страховых программ в сфере охраны материнства и детства - полисы для женщин и детей разного возраста, различающиеся по объему предоставляемых медицинских услуг, стоимости.

К новым для России продуктам относятся и предложенные в последнее время крупными компаниями продукты по страхованию от критических заболеваний (такие жизненно опасные болезни, как инфаркт, инсульт, рак, СПИД и прочие). По российской классификации они находятся на стыке добровольного медицинского страхования и страхования от несчастных случаев и болезней. Их преимущество заключается в том, что, выплачивая сегодня небольшой взнос, страхователь гарантированно защищает себя от возможных в случае такого заболевания расходов, размер которых значительно превышает накопления среднего россиянина. Естественно, страхование не действует, если на момент заключения договора о заболевании уже было известно.

На Западе потребительские предпочтения отдаются именно этой группе полисов, она по популярности опережает даже традиционные полисы амбулаторного обслуживания. Это вполне понятно, если учесть, что вероятность страхового случая, с одной стороны, достаточно ощутима, чтобы страхователь его опасался и положительно воспринимал страхование как способ защиты от него, а с другой - не настолько велика, чтобы повышенные тарифы делали страхование слишком дорогим и отталкивали клиента. В свою очередь расходы, от которых избавляет пациента такой полис, весьма значительны.

Таким образом, в этом виде страхования в наибольшей степени реализуется сущность рискового страхования - временная и пространственная раскладка ущерба от случайных событий, чрезвычайного для индивидуума, но нормального для объединившей взносы большого числа клиентов страховой компании. Кроме того, западные страховщики часто привносят в медицинское страхование накопительную составляющую - можно капитализировать взносы за ряд лет. Однако не следует забывать, что в отличие от российского рынка за рубежом основная доля поступлений и выплат по добровольному медицинскому страхованию приходится на индивидуальные договоры физических лиц, а не на коллективные договоры страхования работников предприятий. Продукты страхования на случай лечения смертельно опасных заболеваний рассчитаны в первую очередь на индивидуальных страхователей, что осложняет их продвижение на российском рынке.

По результатам опроса наиболее популярными в программах добровольного медицинского страхования по-прежнему остаются поликлиническое обслуживание, госпитализация, скорая помощь, вызов врача на дом и стоматология.

В 2011-2012 гг. 11% российских компаний сократили бюджеты программ добровольного медицинского страхования сотрудников за счет отдельных категорий персонала, 24% - уменьшили стоимость полисов добровольного медицинского страхования всем сотрудникам, 65% работодателей не пересматривали бюджет на добровольное медицинское страхование.

Ценообразование на рынке добровольного медицинского страхования имеет ряд особенностей. Прежде всего, следует обратить внимание на то обстоятельство, что высокая цена не всегда является реальным показателем полезности и качества медицинской услуги. На удорожание полиса влияют и такие факторы, как репутация и престижность поликлиники, количество пациентов (так называемый эффект экономии на масштабах - чем больше пациентов, тем дешевле обслуживание каждого, и, напротив, сугубо индивидуальный подход приводит к повышению цены), организация производственного процесса в медицинском учреждении (большие объемы площадей и мощностей, нерациональная загрузка персонала ведут к удорожанию полиса), наличие оборудования и сроки его приобретения, количество и квалификационные особенности персонала и прочее.

Расширенное покрытие также не всегда является положительным моментом, поскольку не все включенные в программу услуги бывают действительно необходимы клиенту, а платить за них приходится в любом случае. Так что правило "здоровье не купишь" подтверждает свою достоверность - быстрота и гарантированность излечения пациента не находится в прямой зависимости от того, сколько заплачено за его медицинский полис. В связи с необходимостью представлять более узкое, а значит, и более дешевое покрытие, соответствующее потребностям конкретного клиента, начал активно развиваться сектор специальных медико-страховых услуг.

Таким образом, развитие сегмента добровольного медицинского страхования в России на сегодняшний день идет в позитивном ключе. Такая ситуация связана с развитием посткризисных тенденций - большинство страховых компаний с преодолением кризиса увеличили страховые бюджеты. О восстановлении спроса на программы добровольного медицинского страхования свидетельствуют и официальные данные: в 2011 году объем российского рынка добровольного медицинского страхования вырос на 13,3%, составив 95 млрд. рублей. Концентрация рынка добровольного медицинского страхования также с каждым годом увеличивается.

Изучение же мировых достижений в области медицинского страхования, а также проблем, возникающих при создании и функционировании системы страховой медицины, позволяет использовать опыт развитых стран на российском страховом рынке и избежать повторения ошибок при модернизации отечественной страховой модели.

3. Перспективы развития добровольного медицинского страхования

3.1 Основные проблемы развития добровольного медицинского страхования в России

Основываясь на практическом опыте проведения добровольного медицинского страхования российскими страховыми компаниями, можно выделить ряд сложностей и проблем, которые встают перед страховщиком, занимающимся добровольным медицинским страхованием.

Во-первых, это несовершенство законодательной базы, а именно:

отсутствие специального федерального закона о добровольном медицинском страховании;

несоответствие между имеющимися законодательными документами.

Во-вторых, низкая страховая культура населения: граждане приобретают полисы добровольного медицинского страхования не для того, чтобы обезопасить себя от непредвиденных затрат в случае наступления страхового случая, а чтобы "полечиться" за счет страховой компании. Это вынуждает большинство страховых компаний ограничивать или полностью исключать из своего страхового портфеля по добровольному медицинскому страхованию страхователей - физических лиц.

В-третьих, сложные гражданско-правовые отношения в системе "Лечебно-профилактическое учреждение - страховая медицинская организация". Это, пожалуй, основная проблема, с которой сталкиваются все страховщики, осуществляющие добровольное медицинское страхование.

Главным критерием для страховой компании при выборе медицинского учреждения по обслуживанию застрахованных по добровольному медицинскому страхованию служит конечный результат деятельности лечебно-профилактического учреждения - наступление объективных изменений в состоянии здоровья человека, позволяющих ему продолжить выполнение своих функций в обществе. Также немаловажным фактором является удовлетворенность пациента качеством предоставляемых в учреждении медицинских услуг.

В настоящее время в Российской Федерации отсутствует единая методика оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений как страховщиками, так и в целом в системе здравоохранения.

Множество используемых при этом подходов зачастую носят субъективный характер, различная направленность оценочных и аналитических показателей снижает информативность и объективность получаемых оценок, их сопоставимость, и, следовательно, затрудняет возможность реально оценить деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Введение в практику единого показателя, так называемого рейтинга медицинского учреждения, позволил бы стандартизировать критерии оценки, что, несомненно, положительно сказалось бы на формировании доступного и прозрачного рынка медицинских услуг, где застрахованный, как конечный потребитель медицинских услуг, имел бы возможность выбора на основании объективных данных, а лечебно-профилактическое учреждение - формировать свой имидж.

Основополагающим документом, регламентирующим отношения между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией, является договор оказания медицинских услуг. Поэтому при заключении такого договора особое внимание уделяется согласованию спорных пунктов таким образом, чтобы оптимально сбалансировать интересы договаривающихся сторон.

Неотъемлемой частью договора на предоставление медицинских услуг является Программа добровольного медицинского страхования, согласование которой порой занимает больше времени, чем согласование самого договора. По сути, Программа добровольного медицинского страхования является заказом страховой медицинской организации медицинскому учреждению. К сожалению, довольно часто медицинское учреждение стремится максимально расширить объем оказываемых конкретному пациенту медицинских услуг, исходя, прежде всего, из имеющихся лечебно-диагностических возможностей, но не преследуя цель оказать медицинскую помощь экономичную и адекватную состоянию здоровья пациента.

Еще более остро на формировании взаимоотношений между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией сказывается отсутствие стандартов при формировании наименований платных медицинских услуг. Каждое лечебно-профилактическое учреждение создает свой перечень платных медицинских услуг, исходя из одному ему понятных правил и подходов. В результате информации много, но общую картину и тенденции отследить практически невозможно.

К сожалению, во многих лечебно-профилактических учреждениях разработку перечня медицинских услуг (формирование прейскуранта) поручают сотрудникам, имеющим экономическое образование, которые и подходят к решению этой задачи соответственно. В результате в прейскурант подчас включается под видом медицинских услуг то, что в действительности медицинской услугой не является. Это относится к внушительному перечню медикаментов, инструментария, расходных материалов, сервисных услуг и прочему.

Такая ситуация негативна для всех: и для лечебно-профилактических учреждений, и для страховых компаний, а в конечном итоге и для пациентов.

Следующей проблемой во взаимоотношениях между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией является контроль объемов и качества оказываемых медицинских услуг. Отсутствие единых медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи и единого подхода (системы) в наименовании платных медицинских услуг значительно снижает возможности медико-экономической экспертизы как инструмента контроля.

Существующие немногочисленные государственные медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи разработаны, во-первых, много лет назад, во-вторых, - в отношении отдельных нозологических форм, а также - в условиях малобюджетной системы обязательного медицинского страхования. Они в большей степени ориентированы на экономию государственных средств, не учитывают применение новых и эффективных технологий диагностики и лечения.

Существующая терминология, применяемая в действующих нормативных документах Российской Федерации, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками: доступность, безопасность, оптимальность, удовлетворенность пациента .

При этом под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Безопасность медицинской помощи - это соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги: пользы и вреда. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза. Оптимальность - выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующие заболевания), современного уровня достижений медицинской науки и техники и оптимальной стоимости. И наконец, удовлетворенность пациента - соответствие качества полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.

Основными законодательно определенными задачами страховой компании по осуществлению контроля объемов и качества медицинской помощи являются:

реализация прав застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках Программ добровольного медицинского страхования;

контроль обоснованности, эффективности (по достижению результата по определившемуся исходу и экономической целесообразности) назначаемых застрахованным лицам медицинских услуг.

И от того, насколько эффективно страховая компания справляется с решением этих задач, в конечном итоге зависит выбор потенциального страхователя в пользу той или иной компании.

3.2 Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

Согласно Стратегии развития здравоохранения до 2020 г., работа рынка добровольного медицинского страхования приводит к "снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий". Исходя из этого, государство не поддерживает его развитие. Однако последнее исследование показало, что в условиях недостаточности финансирования системы здравоохранения такая позиция приведет к росту теневых платежей и снижению эффективности всей системы медицинского страхования.

Развитие рынка добровольного медицинского страхования в настоящий момент происходит без явного участия со стороны государства:

в стратегии развития страховой отрасли в Российской Федерации на 2010-2014 гг. не прописана ни одна конкретная мера по развитию рынка добровольного медицинского страхования;

реформа системы обязательного медицинского страхования не уточняет место добровольного медицинского страхования в системе финансирования здравоохранения;

в концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. говорится, что добровольное медицинское страхование "приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий";

поручения президента Российской Федерации разработать комплекс мер по стимулированию добровольного спроса на личное страхование и составить стандартные договоры по основным видам личного страхования на настоящий момент выполнены не полностью.

Исключение - повышение нормы отчисления на себестоимость расходов по добровольному медицинскому страхованию сотрудников с 3 до 6% от суммы расходов на оплату труда (с 01.01.2009 г.). Однако эта мера скорее направлена на поддержку бизнеса, чем на развитие системы добровольного медицинского страхования .

Обращая внимание на произошедшие изменения в российском законодательстве и российской системе здравоохранения, можно обозначить несколько направлений развития добровольного медицинского страхования.

Во-первых, самое обсуждаемое на сегодняшний день направление состоит в продвижении договоров по добровольному медицинскому страхованию в совокупности с обязательным медицинским страхованием ("ДМС+ОМС"). Такой продукт предполагает оказание заранее оговоренного между страховщиком и клиентом объема медицинских услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования, остальные услуги - в системе добровольного медицинского страхования. Здесь необходимо четко понимать, что клиенты ожидают от добровольного медицинского страхования не столько широкого медицинского покрытия, сколько квалифицированного медперсонала и высокого уровня предоставляемого сервиса. Однако маловероятно, что клиенты ради снижения стоимости медицинского страхования будут готовы согласиться на значительное увеличение доли услуг, оказываемых по системе обязательного медицинского страхования. Ведь в этом случае клиент будет ощущать контраст районных и частных (или ведомственных) лечебно-профилактических учреждений. Без потери статуса системы добровольного медицинского страхования как медицинского обслуживания с высоким уровнем сервиса в рамках продукта "ДМС+ОМС" возможно "перенаправление" на систему обязательного медицинского страхования лишь небольшого набора медицинских услуг, оказание которых будет удобно для клиентов близлежащих лечебно-профилактических учреждений.

Возможна другая альтернатива договоров "ДМС+ОМС", где добровольное медицинское страхование выступает действительно как расширение к системе обязательного медицинского страхования: по линии добровольного медицинского страхования оказываются только малодоступные в рамках государственной системы здравоохранения медицинские услуги. Последнее включает в себя лечение с применением высокотехнологичного оборудования, трансплантацию органов, лечение тяжелых заболеваний и прочее. В этом случае стоимость полисов добровольного медицинского страхования будет невысокой, что позволит клиентам значительно сократить расходы на персонал.

В целом, страховой продукт "ДМС+ОМС" имеет как положительные, так и отрицательные стороны. К недостаткам можно отнести очевидное снижение ценности добровольного медицинского страхования для персонала: подавляющее количество медицинских услуг клиенты будут получать в системе обязательного медицинского страхования. Тем не менее, несмотря на существенное отличие от традиционного широкого медицинского покрытия, наличие такого полиса добровольного медицинского страхования будет способствовать увеличению лояльности персонала. Кроме того, продукт "ДМС+ОМС" будет содействовать развитию государственной системы здравоохранения.

Другое направление развития рынка добровольного медицинского страхования состоит в разработке совместных страховых продуктов, когда риск распределяется между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком.

Например, лечебно-профилактическое учреждение обязуется покрывать расходы пациентов при стационарной помощи до 7 дней, а все свыше покрывается страховщиком. На сегодняшний день подобной практики взаимодействия почти не существует. Такой подход позволяет страховщикам решить проблему навязывания лишних услуг застрахованным, так как лечебно-профилактическое учреждение не будет заинтересовано в "раскрутке" пациентов. Для лечебно-профилактического учреждения такая схема также выгодна: она позволяет получить дополнительную прибыль при условии сбалансированного регулирования здоровья пациентов.

Совместные продукты открывают новые горизонты не только для корпоративных клиентов, но и для рынка физических лиц. В настоящий момент лишь немногие страховщики предлагают физическим лицам коробочные продукты с расчетом "по факту", когда весь риск несет страховщик. Большинство же страховых компаний готовы продавать физическим лицам только программы с расчетом "по прикреплению", когда риск несет только лечебно-профилактическое учреждение. Соответственно, во-первых, гораздо больше лечебно-профилактических учреждений будет готово работать при совместной схеме взаимодействия, чем в случае "прикрепления", и, во-вторых, при разделении рисков между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком возможна разработка комплексных программ, а не усеченных программ страхования.

Третье направление заключается в развитии новой схемы взаимодействия между участниками рынка добровольного медицинского страхования, которая применима для корпоративных клиентов. В сложившейся практике в программу страхования может входить как одно лечебно-профилактическое учреждение, так и их фиксированный набор (сеть). В обоих случаях застрахованный может обратиться за медицинской помощью по полису добровольного медицинского страхования только в лечебно-профилактическое учреждение из "разрешенного" списка. Обращения в другие лечебно-профилактические учреждения страховой компанией не покрываются. В рамках новой модели взаимодействия застрахованным разрешается обращаться в лечебно-профилактическое учреждение вне "разрешенного" списка, при этом часть только расходов покрывается страховщиком. Таким образом, застрахованные имеют выбор: обращаться в лечебно-профилактическое учреждение из "разрешенного" списка бесплатно, или в другие лечебно-профилактические учреждения с условием частичной оплаты услуг.

Основной особенностью новой схемы взаимодействия является одна программа страхования на весь коллектив клиента, которая компенсируется возможностью обращаться в лечебно-профилактическое учреждение вне "разрешенного" списка. Можно выделить следующие преимущества:

) для корпоративных клиентов:

уменьшение стоимости контракта по добровольному медицинскому страхованию;

отсутствие ограничений в выборе лечебно-профилактического учреждения;

) для страховщиков:

снижение асимметрии информации;

направление застрахованных к выгодным провайдерам;

) для лечебно-профилактического учреждения:

увеличение конкуренции;

увеличение клиентского потока .

Еще одним решением выявленных проблем может стать долгосрочное добровольное медицинское страхование, которое является частным и наиболее сложным видом рыночного страхования. При его использовании и формировании тарифной политики необходимо учитывать территориальную дифференциацию населения, неоднородность условий проживания в федеральных округах страны, а также в отдельных регионах внутри округа.

Ведущие отечественные страховые компании имеют обширную филиальную сеть, охватывающую многие регионы России. Поэтому задача определения оптимального нетто-тарифа для долгосрочного добровольного медицинского страхования является особенно актуальной.

Преимущества долгосрочного добровольного медицинского страхования заключаются в том, что:

заключение договоров долгосрочного медицинского страхования позволит российским страховщикам значительно увеличить объем страхового покрытия, с включением в него риска серьезных заболеваний, требующих длительного и дорогостоящего лечения. Это станет возможным, так как за длительный период времени страховая компания сможет создать значительные страховые резервы, средства из которых, без ущерба для финансового состояния компании, можно будет впоследствии направить на лечение застрахованного;

введение долгосрочного медицинского страхования в систему личного страхования поможет решить проблему отсутствия массового продукта для частных лиц, являющуюся центральной проблемой российского рынка добровольного медицинского страхования;

при заключении договоров долгосрочного медицинского страхования появится возможность включения в страховое покрытие такого социально важного риска, как медицинский уход за больными;

долгосрочное добровольное медицинское страхование позволит формировать страховые резервы с учетом усредненного индивидуального риска в течение жизни застрахованного в пересчете на ее предполагаемую продолжительность и с учетом формирования накопительного резерва. Тогда система долгосрочного добровольного медицинского страхования будет действовать по накопительному принципу в течение всей жизни застрахованного;

долгосрочное добровольное медицинское страхование обеспечит снижение величины страховых взносов, что позволит сделать их доступнее для широкого круга населения .

Таким образом, характеризуя современное состояние страхового рынка России, можно отметить следующее. Система добровольного медицинского страхования в России еще окончательно не сформировалась, что обусловлено не только внутренними факторами ее развития, но и макроэкономическими процессами. Выявились существенные недостатки и проблемы в организации медицинского страхования, требующие устранения.

Заключение

Добровольное медицинское страхование существует в России с 1991 года, и сегодня на его долю приходится десятая часть всех страховых взносов.

Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и обязательного медицинского страхования. Это касается, в первую очередь, проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".

Кроме того, добровольное медицинское страхование значительно отличается от обязательного медицинского страхования по некоторым параметрам:

обязательное медицинское страхование - некоммерческое, а добровольное медицинское страхование - коммерческое страхование;

обязательное медицинское страхование строит свою работу на принципе страховой солидарности, то есть уравнивает в правах всех застрахованных, независимо от уровня их дохода и возможностей. Добровольное медицинское страхование же основано на принципах страховой эквивалентности, то есть по договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. При этом добровольное медицинское страхование обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, которое отвечает индивидуальным требованиям клиента;

участие в программах добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. В добровольном медицинском страховании правила и методика расчета страховых взносов разрабатываются страховой организацией и лишь согласовываются органами надзора за страховой деятельностью. Остальные условия регламентируются договорами, заключенными субъектами системы.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 95% взносов, собранных по программам добровольного медицинского страхования. На многих российских предприятиях добровольное медицинское страхование стало неотъемлемой частью социального пакета, что имеет свои плюсы как для сотрудников, так и для предприятия в целом.

Самое главное его преимущество в том, что оно сокращает затраты предприятия, которые возникают из-за нетрудоспособности работников и потерянным временем. Так же у компании, которая предпринимает меры по защите здоровья своих сотрудников, формируется положительная репутация. А создать хорошую репутацию в современных условиях - немаловажное дело, так как на рынке помимо обычных конкурентов существует множество компаний, которые желали бы заполучить квалифицированный персонал. Так же необходимо упомянуть о налоговых льготах, которые получает компания при страховании своих сотрудников.

Среди множества преимуществ корпоративного добровольного медицинского страхования как основное для сотрудников можно отметить гарантию предоставления высококвалифицированной медицинской помощи и индивидуальный подход к проблемам и жалобам пациента. Также для клиентов страховщиков по программам добровольного медицинского страхования выгодным является то, что они могут выбирать пакет дополнительных услуг, а так же получать справочную информацию и обслуживание не только в лучших клиниках столицы, но если есть необходимость - в других регионах страны.

Что касается современного состояния, то в 2012 году объем российского рынка добровольного медицинского страхования вырос на 13,3%, составив 95 млрд. рублей. Рост рынка добровольного медицинского страхования происходит в основном за счет инфляции. Концентрация рынка добровольного медицинского страхования также с каждым годом увеличивается. Если по итогам 2010 г. на 20 крупнейших страховщиков в сегменте добровольного медицинского страхования приходилось 74% взносов, то по итогам 2011 г. этот показатель увеличился до 77,6%.

Практика проведения добровольного медицинского страхования в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию добровольному медицинскому страхованию, а именно:

несовершенство законодательной базы;

низкие доходы значительной части населения, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование;

низкая страховая культура населения;

медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы.

Возможными способами решения выявленных проблем могут стать:

разработка программ, учитывающих совместное функционирование систем добровольного и обязательного медицинского страхования;

рациональное распределение рисков между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком;

развитие долгосрочного добровольного медицинского страхования.

Список использованных источников

1. Гражданский кодекс Российской Федерации, часть первая: федеральный закон Российской Федерации от 30 ноября 1994 г. № 51 - ФЗ [Электронный ресурс]. - Режим доступа: #"justify">. Гражданский кодекс Российской Федерации, часть вторая: федеральный закон РФ от 26 января 1996 г. № 14 - ФЗ [Электронный ресурс]. - Режим доступа: #"justify">. Гражданский кодекс Российской Федерации, часть третья: федеральный закон РФ от 26 ноября 2001 г. № 146 - ФЗ [Электронный ресурс]. - Режим доступа: #"justify">. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326 - ФЗ // Российская газета. Федеральный выпуск. - 2010. - № 5353.

Об организации страхового дела в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 - ФЗ [Электронный ресурс]. - Режим доступа: #"justify">. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 - ФЗ // Российская газета. Федеральный выпуск. - 2011. - № 5639.

Кузнецова, О.В. Добровольное страхование: практическое пособие / О.В. Кузнецова. - М.: ЮРАЙТ. - 2012. - 75с.

Страхование: учебник [Текст] / под ред. Т.А. Федоровой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Экономистъ. - 2011. - 875с.

Варианты развития рынка ДМС в России // Современные страховые технологии. - 2011. - №3. - С.42-47.

Говоров, А.М. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации: опыт развития и перспективы оказания качественных медицинских услуг / А.М. Говоров, И.С. Черепанова // Вестник росздравнадзора. - 2013. - №1. - С.50-53.

Дедиков, С.В. Договор добровольного медицинского страхования / С.В. Дедиков // Цивилист. Научно-практический журнал. - 2010. - №4. - С.32-45.

Жукова, М.В. О развитии системы ДМС в рамках социально-экономической модели здравоохранения / М.В. Жукова // Известия ТулГУ. Экономические и юридические науки. - Тула: ТулГУ. - 2010. - 381 с.

Ильиных, Ю.М. Современное состояние добровольного медицинского страхования в России / Ю.М. Ильиных // Вестник Алтайской академии экономики и права. - 2011. - №2. - С.52-54.

Лаврова, Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ / Ю. Лаврова // Финансы. - 2013. - №8. - С.82-85.

Овчинникова, Ю.С. Договор добровольного медицинского страхования: основные черты и проблемы применения / Ю.С. Овчинникова // Право и экономика. - 2011. - №8. - С.25-30.

Плетнева, С. Рынок ДМС в России: от ожиданий к реалиям / С. Плетнева // Управление персоналом. - 2012. - №7. - С.78-83.

Повалий, А.С. Тенденции развития мирового рынка страховых услуг / А.С. Повалий // Российский внешнеэкономический вестник. - 2011. - №1. - С.64-70.

Родионов, А.С. Актуальные вопросы долгосрочного добровольного медицинского страхования / А. C. Родионов // Финансы, денежное обращение и кредит. - 2010. - №9 (70). - С.220-223.

Суглобов, А.Е. Учет расходов по добровольному медицинскому страхованию и по страхованию жизни / А.Е. Суглобов // Консультант бухгалтера. - 2012. - №2. - С.41-46.

Федорова, Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения / Т.А. Федорова // Финансы. - 2013. - №10. - С.48-51.

Стратегия рынка ДМС. В ожидании профессионального лечения [Электронный ресурс] // Высокие технологии в медицине. - 2012. - №4. - Режим доступа: #"justify">. Рынок ДМС: размерные показатели [Электронный ресурс]. - Режим доступа: #"justify">. Терсина, О. Система ОМС и ДМС в США [Электронный ресурс] / О. Терсина. - Режим доступа: #"justify">. Структура рынка медицинского страхования [Электронный ресурс]. - Режим доступа: #"center">Приложение А

Таблица А.1. Сравнительная характеристика форм медицинского страхования

Критерии сравненияОбязательное медицинское страхованиеДобровольное медицинское страхованиеВид деятельностиНекоммерческая Коммерческая Отрасль страхованияЛичное страхованиеМасштаб (по охвату населения) Всеобщее или массовоеИндивидуальное или групповоеЗаконодательная базаФедеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010г. №326 - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"Наиболее общие положения содержит: Гражданский кодекс Российской Федерации; Федеральный закон Российской Федерации от 27.11.1992г. №4015-1 - ФЗ "Об организации страхового дела в Российской Федерации"Правила страхованияОпределяются государствомОпределяются страховыми организациямиСтрахователи Работодатели, государствоФизические и юридические лицаИсточник средствВзносы работодателейЛичные доходы гражданГарантированный минимум услугУтверждается органами государственной властиОпределяется договором страхованияТарифы Устанавливаются по единой утвержденной методикеУстанавливаются договором страхованияСистема контроля качества предоставляемых услугОпределяется государственными органамиУстанавливается договором страхованияИспользование доходов от страховой деятельностиТолько для основной деятельности медицинского страхованияДля любой коммерческой и некоммерческой деятельности

Приложение Б

Таблица Б.1. Перечень страховых компаний, лидирующих по объемам страховых премий в секторе добровольного медицинского страхования в 2012 году

№ п/пНаименование страховой организацииСтраховые премии, млрд. рублейПрирост к 2011 г., %Страховые выплаты, млрд. рублейПрирост к 2011 г., %Коэффициент выплат,%1СОГАЗ15,921%15,315%96%2РОСНО6,938%4,731%69%3ЖАСО6,15%5,36%86%4ИНГОССТРАХ5,3-4%4,9-16%93%5РЕСО-ГАРАНТИЯ4,948%3,10%64%6АЛЬФАСТРАХОВА-НИЕ3,926%2,624%68%7РОСГОССТРАХ3,5150%2,257%65%8ВОЕННО-СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ2,567%1,660%64%9ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ2,433%1,4-12%60%10МАКС2,054%1,567%73%11СОГЛАСИЕ1,8-0,8166%47%12КАПИТАЛ СТРАХОВАНИЕ1,76%1,5-12%90%13СУРГУТНЕФТЕГАЗ1,536%1,440%96%14УРАЛСИБ1,50%1,3-7%86%15ТРАНСНЕФТЬ1,427%1,043%67%16ПРОГРЕСС-ГАРАНТ1,025%0,814%81%17ЭНЕРГОГАРАНТ1,0-23%0,6-14%66%18ЮГОРИЯ0,9-25%0,80%92%19МЕДЭКСПРЕСС0,8-0,50%63%20ИННОГАРАНТ0,7-0,620%91%

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Введение

Рынок добровольного медицинского страхования - особый, поскольку призван выполнять важную социально-экономическую роль в жизни современного российского общества, государства и каждого человека в отдельности. Добровольное медицинское страхование обеспечивает страховую защиту социально значимых интересов граждан, связанных с расходами на восстановление здоровья, а также является значимым источником финансирования в Российской Федерации.

Добровольное медицинское страхование несет в себе огромную значимость не только в решении вопросов социальной защиты граждан, но и в выполнении государственных задач охраны здоровья населения как самостоятельного источника финансирования здравоохранения в Российской Федерации.

Общее представление о добровольном медицинском страховании

Рост рынка, наблюдавшийся в последние годы, не изменил места и роли добровольного медицинского страхования в формировании российской системы здравоохранения. Для российского рынка добровольного медицинского страхования остаются актуальными диспропорции количественного развития и качества роста. Финансовый кризис 2008 года усугубил данные проблемы вследствие сжатия платежеспособного спроса потребителей страховых услуг. Однако, несмотря на кризисные явления в экономике Российской Федерации, рынок ДМС находится в постоянном динамичном развитии. Прирост рынка ДМС в 2012 году составил около 11,5%. Уровень развития страхования в любой стране является весьма четким индикатором «рыночности» экономики. Там, где экономика слаба, страхование не может быть развитым, и, наоборот, сильная рыночная экономика требует высокого уровня страховой защиты. Страхование, в первую очередь, обязано обеспечить социальную защиту граждан и выступить механизмом, гарантирующим стабильный экономический рост вне зависимости от неблагоприятной экономической конъюнктуры. Учитывая значение, которое имеет страхование в экономике, рассмотрим развитие страховой отрасли в Российской Федерации.

Прежде чем приступить к рассмотрению динамики развития сегмента ДМС, имеет смысл проанализировать развитие страхового рынка в целом.

Для оценки уровня развития страхового рынка вместе с абсолютными показателями (размеры страховых премий и выплат, количество страховых организаций) используются относительные характеристики, важнейшими из которых являются макроэкономические индикаторы. Макроэкономическими индикаторами развития рынка страхования, включая сегмент ДМС, являются:

• - доля совокупной страховой премии в валовом внутреннем продукте (ВВП). Доля ДМС в ВВП составляет лишь 0,2-0,3%;
• - размер страховой премии, приходящейся на душу населения, то есть плотность страхования.

В период с 2001 г., по 2011 г., в рублевом выражении рассматриваемый показатель имеет значительный рост, обусловленный увеличением размера совокупной страховой премии, так как численность населения России остается практически на одном уровне (табл. 1). Размер страховой премии, приходящейся на душу населения к 2011 году составил 8,8 тыс. рублей, а в 2012 году снизился до 5657,8 рублей.

Итак, можно отметить, что, несмотря на рост российского страхового рынка с момента его возникновения в 1991 году, России пока не удалось занять какую-либо серьезную нишу на мировом страховом рынке.

Российский рынок еще не достиг объемов зарубежных страховых рынков.

В экономически развитых западных странах уровень собираемых компаниями страховых взносов составляет в среднем 7,5% по отношению к валовому продукту, в некоторых государствах даже 9-12%, иногда достигая 16%. Такое соотношение в России равно лишь 2,34%.

На душу населения на Западе приходится в среднем 2,5 тысячи долл. страховых взносов. У нас примерно 267 долл. Это в 35 раз меньше, чем в Швейцарии, в 25 раз меньше, чем в США и даже в 2 раза меньше, чем в Польше.

Темпы прироста рынка ДМС в России за 2001-2007 гг. , были весьма высоки и составляли 15-20% (табл. 2).

В период 2009-2012 гг., происходит их падение на фоне отрицательной динамики по многим макроэкономическим показателям по сравнению с 2008 годом (падения ВВП на 9,5%, внешнеторгового оборота на 43,5% и денежных доходов населения на 2,3%).

Таблица 1. - Макроэкономические индикаторы развития страхового рынка РФ и сегмента ДМС, 2001-2012 гг.:

Страховые премии, млрд. руб.

Страховые премии по ДМС, млрд.руб.

Население России, млн. чел.

Валовой внутренний продукт в текущих ценах, млрд. руб.

Плотность страхования, руб.

Премия по ДМС на душу населения, руб.

Доля совокупной страховой премии в ВВП,%

Таблица 2. - Темпы прироста страховых премий по ДМС, Российская Федерация, 2001-2012 гг.:

Таблица 3. - Динамика страховых премий и выплат по ДМС, Российская Федерация, 2001-2012 гг.:

В ближайшие два года рынок ДМС продолжит слабый рост за счет инфляции стоимости услуг ЛПУ, вероятность появления новых драйверов роста низка.

Объем рынка ДМС за 2012 год составил 108,6 млрд. рублей, что на 11,5% выше значения 2011 года. Объем выплат по ДМС увеличился на 10%.

В 2011 году объем рынка ДМС в Российской Федерации составил 97,4 млрд. рублей (табл. 4), что на 14% больше аналогичного показателя 2010 года. При этом число оказанных по ДМС медицинских приемов выросло всего на 3%. Выручка ДМС растет опережающими темпами по отношению к численности оказанных приемов. Основным фактором роста выручки является повышение цен на медицинские услуги в целом и полисы ДМС в частности. Средние цены приемов ДМС в 2011 году выросли на 10% и составили 968,6 руб. за прием. Рост цен, в свою очередь, связан с увеличением зарплат персонала, ставок аренды помещений, цен импортного оборудования и лекарств.

С 2007 по 2011 гг., средняя цена полиса ДМС выросла на 53% и достигла 5,2 тыс. рублей за годовой полис. Поскольку 83% объема рынка ДМС занимает корпоративное страхование, то и средняя цена полиса более приближена к оптовой цене для крупных организаций, то есть к минимально возможной цене. Из-за исчерпания сегмента крупных клиентов страховщики вынуждены плотнее работать с физическими лицами и мелким бизнесом.

В 2011 году выплаты по ДМС составили 73,6 млрд. рублей, что на 12% больше аналогичного показателя за прошлый год. Уровень выплат в 2011 году оценивается в 76%.

Главная причина роста страховых взносов - рост расходов на персонал. И хотя полезность этой страховой услуги признают многие, она остается достаточно дорогой для большей части населения в Российской Федерации. Поэтому подавляющее большинство покупателей ДМС - юридические лица. Причем полисы приобретаются, как правило, не для всего трудового коллектива, а лишь для топ-менеджеров.

Предложение по ДМС в 2011 году определялось не только спросом, но и желанием страховых организаций удержать убыточность и снизить РВД. Основные механизмы, которые использовали страховые организации для удержания убыточности по ДМС, были:

• - введение ограничений на проведение дорогостоящих исследований и процедур (только по согласованию со страховой организацией);
• - бонусное использование профилактических и скрининг программ для оценки распространения заболеваемости в коллективах и их профилактики;
• - внутренние договоренности с главными врачами клиник по удержанию убыточности;
• - скрытый рост тарифов через увеличение минимальной стоимости первичного предложения и сохранении лимитов ответственности;
• - ограничения прямого доступа в поликлиники;
• - перевод стоматологической помощи в специализированные сетевые клиники;
• - бесплатную вакцинацию от гриппа.

Для снижения РВД по ДМС страховщики активно применяли следующие методы:

• - использование комбинированных программ по ДМС (амбулаторно-поликлиническое обслуживание, СМП, стационарная помощь по единой стоимости);
• - применение сетевых программ амбулаторно-поликлинического обслуживания;
• - оптимизацию (в основном через минимизацию) количества поликлиник в сетевых программах;
• - введение ограничений по минимальному количеству прикрепленных работников на уровне не менее 10 человек;
• - снижение агентского вознаграждения.

Одним из немногих реальных шагов по стимулированию спроса на ДМС стало увеличение нормы отнесения премий по ДМС на себестоимость с 3 до 6% от фонда оплаты труда. Однако и эта мера скорее была направлена на поддержку бизнеса, чем на развитие ДМС. Кроме того, принятие изменений в Налоговый кодекс пришлось на самый разгар кризиса - 1 января 2009 года, когда корпоративные клиенты оптимизировали свои затраты, в том числе на ДМС сотрудников, отказывались от предоставления социальных пакетов либо значительно их урезали. В наибольшей степени в 2010 году эта мера была востребована компаниями малого и среднего бизнеса, что привело к резкому росту спроса на ДМС у этой группы клиентов.

По итогам 2010 года восстановление социальных пакетов крупных корпораций, рост спроса на ДМС со стороны предприятий малого и среднего бизнеса и физических лиц, а также инфляция на рынке медицинских услуг обеспечили рост премий по ДМС на 14,8%. Однако, в 2011 году столь высоких темпов прироста взносов не произошло. Увеличение нормы отчислений на ОМС с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда с 1 января 2011 года привело к сокращению бюджетов на ДМС. Особенно ощутимо эта мера повлияла на еще неустойчивый спрос со стороны малого и среднего бизнеса.

В период с 2001 г., по 2011 г., объем собираемой в целом по рынку ДМС страховой премии возрос почти в 4 раза (диаграмма 1). На данном временном отрезке были характерны различные темпы ежегодного прироста: в 2004 г. и 2006 г. рынок ДМС рос наиболее высокими темпами в 20-21%, в 2003 г. и 2005 г. темпы прироста были минимальны и составляли 15-16%. Важная и крайне негативная черта российского страхового рынка - высокий процент страховых выплат. На протяжении 2001-2009 гг., коэффициент выплат по ДМС увеличивался и составлял от 56 до 85%, однако в 2010-2011 гг. стал снижаться (диаграмма 2).

На 2009 год - первую половину 2010 года пришелся пик убытков в сегменте ДМС. В 2010 году отмечается снижение коэффициента убыточности-нетто по ДМС: с 80% в 2009 году до 78,7%. Средний показатель убыточности ДМС в 2011 году не превысил 77%.

Финансовый кризис 2008 года, который привел к снижению расходов юридических лиц на социальный пакет, а также значительный рост стоимости медицинских услуг заставили страховые организации модифицировать предложения по ДМС. В частности, на рынке ДМС в 2011 году можно выделить следующие тенденции в модификации программного предложения:

• - расширение сервисных составляющих;
• - рост ассортимента бонусных программ и услуг (косметическая стоматология, вакцинация от гриппа, теле медицина / второе мнение, консультация психотерапевта);
• - расширение/сокращение покрытия по объему покрываемых медицинских услуг;
• - переход от моно программ к сетевым программам (по количеству медицинских учреждений);
• - выход на рынок программ международного медицинского страхования (Альянс - СП Allianz MedPlanet, Ингосстрах - BUPA).

Таким образом, основной тенденцией в программной модификации является увеличение сетевых программ амбулаторно-поликлинического обслуживания, в том числе с ограничением прямого доступа.

На рынке ДМС уменьшается разрыв цен на услуги между страховыми организациями. Если раньше стоимость услуг могла разниться в 2-3 раза, то сейчас различия колеблются в диапазоне от 20 до 40%. Страховые компании начинают конкурировать в области наполнения программ ДМС.

В сегменте ДМС появляется тенденция к долгосрочному сотрудничеству с одной страховой организацией: в европейских странах компании в среднем сотрудничают со страховщиком 5-10 лет, а в России их меняют каждые 1-2 года. Однако в последнее время компании и в России все чаще начинают развивать долгосрочные отношения.

По итогам опроса российских и международных компаний, работающих в России, из 14 секторов экономики:

• - 98% международных и 95% российских компаний предлагают своим сотрудникам ДМС в составе социального пакета;
• - международные компании в среднем в 1,5 раза чаще страхуют своих сотрудников по программе страхования жизни (78% относительно 48%), при этом они предлагают классическую программу страхования жизни в отличие от российских компаний, которые включают в нее только страхование от несчастных случаев;
• - международные компании чаще российских включают в программу ДМС для своих работников расходы на ведение беременности и на реабилитацию (на комитете прозвучало мнение одной международной компании, что эти «программы в пересчете на всех сотрудников компании не являются дорогой услугой»);
• - среди причин смены страховых компаний на первом месте стоит качество предоставляемых услуг (58%), а цена находится на втором со значительным отрывом по важности (23%), наличие региональной сети, количество клиник лишь незначительно влияют на решение компаний.

Рынок ДМС стал развиваться экстенсивно, то есть новых клиентов в портфелях страховщиков появляется немного, а развитие бизнеса происходит за счет пролонгации существующих договоров и благодаря процедуре расширения клиентами перечня услуг в своих программах. У корпоративных клиентов пользуется большим спросом технология healthmanagement. Это управление здоровьем персонала через институт врачей-кураторов (или личных врачей), которые координируют оказание медицинской помощи сотрудникам компаний-клиентов.

Демпинг в корпоративном сегменте продаж и частые случаи завышения стоимости лечения со стороны партнеров - основные угрозы для страховщиков, работающих на рынке ДМС. Наиболее активно к практике добровольной защиты здоровья прибегают жители Москвы, Санкт-Петербурга, областей с градообразующими предприятиями, свободных экономических зон. В 2011 году стоимостный объем рынка ДМС в Москве составил 54,4 млрд. рублей, увеличившись по сравнению с предыдущим годом на 14%. При этом число совершенных по ДМС приемов врачей выросло всего на 5,4%. Выручка ДМС растет опережающими темпами по отношению к численности приемов врачей. Основным фактором роста выручки является повышение цен на медицинские услуги в целом и полисы ДМС в частности.

Средние цены приемов ДМС в 2011 году выросли на 8,4% и составили 2232,9 рублей за прием. Рост цен на медицинские приемы, в свою очередь, связан с увеличением зарплат персонала, ставок аренды помещений, цен импортного оборудования и лекарств.

Таблица 4. - Страховые премии и выплаты по ДМС, Москва, 2001-2012 гг. (млрд. руб.):

С 2007 по 2011 год средняя цена полиса ДМС выросла на 57% и достигла 18,7 тыс. рублей за годовой полис. Поскольку 85% объема сегмента ДМС занимает корпоративное страхование, то и средняя цена полиса более приближена к оптовой цене для крупных клиентов страховщики вынуждены плотнее работать с физическими лицами и мелким бизнесом, из-за чего средняя цена полиса будет ежегодно возрастать.

Снижение темпов прироста ДМС в 2011 году в Москве происходило на фоне роста его убыточности. Затраты страховых организаций по оплате предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями услуг и так росли быстрыми темпами. Если в 2001г. в Москве страховые организации перечисляли в клиники только 44,2% от суммы первоначальных премий, то к 2011г. доля перечислений достигла 75,7% (табл. 6). В 2011 году численность страховщиков ДМС в Москве сократилась на 12,8% и составила 150 страховых организаций.

На рынке ДМС конечным потребителем является конкретное физическое лицо. В отличие от многих рынков товаров и услуг, где потребителями могут являться юридические лица, услуги медицинской отрасли оказываются только конкретным физическим лицам. Даже при страховании персонала юридических лиц полис на обслуживание всегда является именным документом. По этой причине учет потребителей является одним из ключевых факторов для анализа рынка ДМС (табл. 5).

Таблица 5. - Численность потребителей услуг ДМС, Москва, 2007-2011 гг. (млн. чел.):

Численность клиентов ДМС в Москве в 2011 году составила 2,9 млн. человек. Росту рынка помогли крупные западные корпорации, уже имевшие в других странах практику медицинского страхования сотрудников и охотно работавшие со страховщиками.

К настоящему времени сегмент крупных потребителей практически исчерпан и страховщики вынуждены усилить работу со средним бизнесом и физическими лицами.

Страхование компаний среднего бизнеса требует больших издержек, так как данный сектор инертен к новым услугам. Компании среднего и малого бизнеса прикрепляют к программе ДМС гораздо меньше сотрудников.

В итоге, расходы страховщика на обслуживание одного корпоративного клиента растут, а средние доходы с клиента сокращаются.

Сборы страховых организаций, которые занимаются ДМС, по итогам 2012 года составили более 108,6 млрд. рублей. Компании лидеры рынка ДМС сохранили свои ведущие позиции (табл. 6).

Таблица 6. - Компании-лидеры по сбору премий по ДМС, 2012 год:

		Компания	Страховые премии, тыс. руб.	Рыночная доля, %	Выплаты, тыс. руб.		Уровень выплат, %
Итого по РФ:
		ИНГОССТРАХ
		РЕСО-ГАРАНТИЯ
		РОСГОССТРАХ
		АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ
		СОГЛАСИЕ
		ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ
		ТРАНСНЕФТЬ
Итого по 10-ке

Уровень концентрации сегмента ДМС - один из самых высоких на российском страховом рынке.

На долю десятки лидеров в секторе ДМС в РФ в 2012 году пришлось 67,4% всех премий (или 73,3 млрд. рублей) и 70,4% выплат (или 57,4 млрд. рублей).

Уровень выплат десяти крупнейших страховщиков по ДМС сложился в размере 78,4% при среднем уровне выплат в секторе на уровне 75,0%.

За 2012 год в десятке лидеров по страхованию ДМС произошли заметные перестановки: «РЕСО-Гарантия» переместилась с 7-го места на 3-е место, «Ингосстрах» усилил свои позиции на рынке, поднявшись с 4-го места на 2-е, «Альянс» и «АльфаСтрахование» ослабили свое положение на рынке, переместившись со 2-го и 6-го мест на 5-е и 7-е соответственно. Компанией-лидером по сбору премий стала СК "СОГАЗ" с долей рынка 21% (22,8 млрд. рублей).

Второе место по показателю сбора премий у компании "Ингосстрах" с долей рынка 7,2% (7,9 млрд. рублей). Третье место в десятке страховых организаций, лидирующих по сбору премий по ДМС за 2012 год, занимает "РЕСО-Гарантия" со сборами 7,7 млрд. рублей и долей рынка 7,1%.

В 2012 году численность страховщиков ДМС в Российской Федерации сократилась на 21% (табл. 7) и составила 224 организации (или 55% от всех действующих страховщиков).

Таблица 7. - Численность страховщиков ДМС, Российская Федерация, 2006-2012 гг..

Добровольное медицинское страхование подразумевает сотрудничество между страховой компанией и клиентом, желающим получить гарантии финансовой стабильности в период возникновения проблем со здоровьем. Их обязательства скрепляются договором, который при определенных обстоятельствах формирует взаимоотношения между клиентом и представителями лечебного учреждения. Они оказывают медицинские услуги, а страховщик в зависимости от условий полиса, покрывает расходы медицинской организации или своего клиента. Какова особенность работы страховых компаний на рынке ДМС, и какие проблемы для него актуальны?

Особенности работы СК

Высокие финансовые риски страховых компаний объясняют их стремление сотрудничества со здоровыми и официально трудоустроенными клиентами. Благополучность страхователя и наличие оформленной ОМС, позволяет минимизировать затраты страховщика при наступлении обстоятельств, идентифицируемых полисом как страховых. Маркетинговая страховая стратегия ДМС рассчитана на молодых и здоровых граждан, оперативно реагирующих на изменения в страховых предложениях и готовых при необходимости оперативно сменить контрагента.

С гражданами, не подходящими под критерий идеального страхователя, компания не сотрудничает или предлагает им приобрести страховку по завышенной цене. В качестве альтернативного варианта таким клиентам предлагается сотрудничество по другим программам, предметом которых являются критические или онкологические заболевания. Их отличие от ДМС заключается в сравнительно больших размерах страховых платежей и покрытия расходов страхователя при выявлении у него серьезных болезней, которых нет в перечне программы добровольного страхования.

Проблемы, характерные только для рынка ДМС

Эффективность работы страховой компании в направлении обслуживания программы ДМС, определяется медицинской базой, с которой оформлена договоренность об обслуживании застрахованных лиц. Для полноценного развития страховой сферы, необходимо обеспечение достаточного количества лечебно-профилактических мероприятий. На рынке медицинских услуг находится ограниченное число узкопрофильных клиник, оборудованных современной диагностической и лечебной аппаратурой и укомплектованных штатом высококвалифицированного персонала. Это препятствует конкуренции и повышению качества оказанных услуг. На сегодняшний день основными проблемами страхового рынка в сфере продукта ДМС являются:

• Отсутствие контроля качества и объема оказанных услуг;
• Ограничение в выборе медицинских учреждений для сотрудничества;
• Невозможность оптимизации обследования и лечения за счет использования современных технологий, оборудования и материалов;
• Сложности в формировании потребности клиентов;
• Увеличение финансовых рисков страхователя ввиду пренебрежения страховщиками проведения регулярных диагностических и профилактических мероприятий.

Решение вышеуказанных проблем заключается в строительстве медицинских организаций и отнесение их к ведомству страховых компаний. В такой ситуации страхователи могли бы контролировать их затраты и сопоставлять их с объемами оказанной медицинской помощи. При этом будет исключено навязывание медицинских услуг и предоставление в отчете результатов, заведомо превышающих фактические отметки.

Особенности и отличия страховых продуктов ЕС от РФ

В странах ЕС на рынке добровольного страхования актуальны несколько видов страховщиков, имеющих различный юридический статус. Страхователь вправе самостоятельно выбрать подходящую организацию в зависимости от личных убеждений, мотивирующих его на заключение договора. На сегодняшний день функционируют государственные компании, имеющие накопительный некоммерческий статус, ассоциации взаимного страхования, отнесенные к субъектам взаимопомощи и коммерческие организации, ориентированные на получение прибыли.

Страховой полис в ЕС может быть предъявлен в любом медицинском учреждении страны. Он не оформляется на годовой период. Минимальный срок его действия - 10 лет, а максимальный - пожизненно. Отличительной особенностью заграничной страховки является возможность компенсации потери доходов во время болезни, что гарантирует дополнительную жизненную подушку страховщику. При таких условиях будет профинансировано его лечение и содержание в период реабилитации.

Страны ЕС заинтересованы в функционировании страхового продукта, поэтому их правительство прикладывает все усилия для снижения вероятности банкротства страхователей. Представители специально созданной организации проводят тщательные проверки перед выдачей страховой лицензии, а на протяжении функционирования субъекта ограничивают их ценовую конкуренцию за счет внедрения принудительных тарифов. Организации, специализирующиеся на страховой деятельности освобождены от уплаты налогов за внесенные страховщиками страховые взносы. Рейтинг: 5/5 (1 голосов)

Роль добровольного медицинского страхования в расширении внебюджетного финансирования лечебно-профилактических учреждений

7883 просмотра

В "Послании Президента Российской Федерации федеральному собранию Российской Федерации" 2001 года прямо указывается на дефицит средств программы государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи в размере 30-40 процентов от потребности, и он покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. Каковы возможности и способы покрытия существующего дефицита финансирования из негосударственных источников, в частности, как при этом используется механизм добровольного медицинского страхования (ДМС)?

На фоне рыночных преобразований хозяйственной деятельности в России и сохраняющегося дефицита бюджетного финансирования отрасли сложилась ситуация, когда лечебные учреждения пытаются в сложных экономических условиях привлекать все возможные внебюджетные источники поступлений: средства обязательного и добровольного медицинского страхования, физических и юридических лиц в рамках платных медицинских услуг (см. схему 1).
В отношении лечебных учреждений страховые организации являются оптовыми покупателями (заказчиками) медицинских услуг и вправе претендовать на скидки и льготы при оформлении заказа (заключении договора, согласовании прейскуранта). Для организации потока лиц, самостоятельно обращающихся за платной медицинской помощью, лечебное учреждение само проводит информационную работу, рекламу платных услуг и медицинских технологий и т.п., что требует немалых затрат. При проведении кампании заключения страховых договоров по ДМС, на страховщика естественным образом ложатся затраты на рекламу, маркетинговые исследования, организацию и формирование устойчивых потоков пациентов. Поскольку маркетинговые затраты перекладываются на страховщика возникает необходимость предоставления экономических льгот со стороны ЛПУ в виде снижения цены продаж. Экономический интерес лечебного учреждения при предоставлении льгот заключается в привлечении постоянного партнера, обеспечивающего стабильный, заранее планируемый поток пациентов. Цена оптовой продажи медицинских услуг московским страховщикам, по данным 1997-2001 годов, на 10-50% ниже стоимости розничных платных медицинских услуг.
Действия сторон регулируются Гражданским Кодексом Российской Федерации. Свои отношения со страхователем и застрахованным страховая организация выстраивает, кроме того, в соответствии с Федеральным законом "Об организации страхового дела в Российской Федерации". Заказ, исполнение и оплата медицинских услуг осуществляются в рамках договора подряда между лечебным учреждением и страховой организацией (см. схему 2).
Для лечебного учреждения не имеет особого значения вид деятельности юридического лица, которое заказывает медицинские услуги: страховая компания (страховщик) или, к примеру, машиностроительный завод (работодатель). Главная, экономическая мотивация производителя услуг — получить постоянный или длительный заказ на максимальные объемы помощи по тарифам, обеспечивающим не только покрытие затрат лечебного учреждения на их производство, но и стабильный норматив рентабельности (желательно 20-30%) для повышения уровня оплаты труда сотрудников и развития учреждения.
С целью обеспечения достаточности оборотных средств для производства планируемых медицинских услуг целесообразным представляется в договор между ЛПУ и страховщиком включить специальное положение о сроках и размерах предварительной оплаты — авансирования. Это даст возможность иметь достаточно оборотных средств и увеличит финансовую устойчивость ЛПУ.
Довольно часто органами управления здравоохранением смешиваются понятия платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования. Порою доходит до того, что официальными документами рекомендуется лечебным учреждениям проводить платные медицинские услуги через добровольное медицинское страхование или даётся разрешение ЛПУ работать в системе ДМС.
Добровольное медицинское страхование не является видом деятельности лечебного учреждения. Это — исключительно деятельность страховой организации, проводимая на основании лицензии Минфина России. В связи с этим некорректно ставить вопрос о том, чтобы лечебному учреждению вести отдельно планирование, учет и отчетность по оказанным медицинским услугам в рамках добровольного медицинского страхования. Необходимо и достаточно иметь информацию, какой объем платных услуг лечебное учреждение оказывает юридическим лицам, в том числе страховым организациям (см. схему 1). Таким образом, лечебному учреждению в сложившихся условиях важно только максимально возможное расширение объемов реализации платных медицинских услуг (прежде всего, за счет средств юридических лиц. в том числе страховых организаций) на мощностях и ресурсах, свободных от задания по реализации программы государственных гарантий субъекта Федерации.
Более тысячи страховых организаций предлагают сегодня собственные оригинальные программы ДМС на страховой рынок России. Наблюдается значительный разброс предложений по объему покрытия, размеру страхового взноса и условиям оплаты медицинской помощи. На практике существенно отличается качество страховых и медицинских услуг у различных компаний. Причем качество услуг напрямую не сочетается с размером страхового взноса. Несмотря на известные объективные трудности, с начала девяностых годов рынок добровольного медицинского страхования развивался интенсивно, но рывками, одновременно отражая особенности национального налогообложения и состояние российской экономики.
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — один из видов страховой деятельности (личного страхования), заключающийся в формировании резервов (из страховых взносов) для возмещения ущерба при наступлении страхового события, вероятность наступления которого (риск)рассчитывается на основе статистических сведений. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (болезнь, травма, отравление и пр.) получение медицинской помощи за счет накопленных средств.
Проводится ДМС, как правило, коммерческими страховыми организациями, имеющими лицензию Департамента по надзору за страховой деятельностью Минфина России. Регулируется деятельность субъектов, участвующих в ДМС, Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О страховой деятельности в Российской Федерации". Нормы закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в отношении добровольного медицинского страхования более детально закрепляются законом "О страховой деятельности в Российской Федерации".
Законами об обязательном социальном (медико-социальном) страховании коммерческие виды страхования, в том числе ДМС, регулироваться не должны, так как виды обязательного социального страхования не являются предметом коммерческой деятельности и осуществляются на бесприбыльной основе. По существующей на сегодня нормативной базе, если страховая компания (как юридическое лицо) проводит операции по обязательному медицинскому страхованию, то она не может заниматься другими видами страховой деятельности, кроме ДМС.
На начальном этапе развития ДМС, в начале девяностых годов широкое распространение получило так называемое "возвратное" добровольное медицинское страхование. Оно предусматривало возврат "сэкономленной" части страхового взноса, а в случае перерасхода страхователю или застрахованному предлагалось доплатить. В настоящее время такое страхование не проводится, так как не носит характер рискового и противоречит законодательству, регулирующему деятельность в области страхования. Широкому распространению таких "своеобразных" договоров ДМС способствовали и особенности налогообложения в России того периода: на возвращенные суммы не надо было производить начислений в государственные внебюджетные фонды.
Широкое распространение до настоящего времени имеют программы прикрепления застрахованных к различным лечебным учреждениям (как правило, престижным поликлиникам) под видом ДМС. Эта форма работы является не страхованием, а лишь маркетинговой услугой лечебному учреждению по привлечению пациентов и расширению клиентской базы. Прикрепление под видом ДМС заинтересованы проводить по ряду причин страховые компании и лечебные учреждения (комиссионные, оптимизация налогообложения).
Однако, прикрепляя лицо к медицинскому учреждению под видом добровольного медицинского страхования, страховые компании вместе с резервами фактически передают 100% риска лечебному учреждению, работая как брокеры за комиссионные. При этом оценку вероятности обращения за медицинской помощью и актуарные расчеты должно проводить медицинское учреждение. Просчеты и издержки ЛПУ покрываем и выравнивает бюджетное финансирование (средства налогоплательщиков). Кроме того, передача в лечебное учреждение 100% риска (фондодержание) предполагает финансовый менеджмент (управление финансами), что никак не является видом медицинской деятельности и нуждается в получении другой лицензии.
Страховая компания покупает предлагаемый поликлиникой набор медицинских услуг по фиксированной цене, как правило, на год, и распространяет его среди своих клиентов, проводя, таким образом, безрисковую деятельность, нарушая при этом действующее законодательство.
Прием средств от населения за платные медицинские услуги под видом ДМС непосредственно в лечебных учреждениях также нашло широкое распространение (так называемые, монополисы). Физическое лицо обращается в поликлинику или стационар за платной медицинской помощью, а ему вместо кассового чека выписывают полис ДМС. При этом лечебное учреждение не платит налог с продаж и оптимизирует налогообложение. Деятельность эта незаконна, не является страховой. Департамент по надзору за страховой деятельностью Минфина России неоднократно указывал страховщикам на необходимость исключения подобных операций.
Рисковее программы ДМС за счет средств работодателя в последние годы интенсивно распространяются (см. график 1). Страховые взносы за коллективное (корпоративное) ДМС по мнению экспертов из страховых организаций с каждым годом увеличиваются и за последние два-три года составляют не менее трети общих поступлений по ДМС (см. график 2).
Чаще всего корпоративное ДМС используется работодателями как элемент кадровой политики. Руководители прибыльных финансовых организаций, предприятий с участием иностранного капитала осуществляют добровольное медицинское страхование своих работников, что положительно сказывается на престиже такого предприятия и делает его более привлекательным на рынке высококвалифицированной рабочей силы. Заключение корпоративных договоров рискового добровольного медицинского страхования имеет для работодателей явную экономическую выгоду. Если в коллективах уделяется внимание здоровью сотрудников, пропагандируется здоровый образ жизни и, как следствие, отмечается низкая заболеваемость, то при перезаключении договоров ДМС страховая медицинская компания, как правило, предоставляет весьма существенные скидки, либо включает дополнительные услуги в программу ДМС при той же величине страхового взноса. Чтобы оптимально использовать средства страхователя, страховая компания уделяет особое внимание двум важным направлениям. Во-первых, профилактическая направленность предоставляемой медицинской помощи (периодические осмотры, занятия в тренажерных залах, профилактические прививки и пр.), поскольку страховые организации экономически заинтересованы в снижении заболеваемости застрахованных. Во-вторых, смещение акцента с дорогостоящей стационарной на высококачественную амбулаторно-поликлиническую помощь. При хорошей лечебно-диагностической базе большинство клиентов могут получить полное обследование и лечение без госпитализации в стационар.
В настоящее время страховые компании предлагают клиентам новые виды рисковых страховых услуг: стоматологическое страхование, кардиологическое страхование, страхование здоровья ребенка и др.
Страхование расходов на амбулаторно-поликлиническое лечение предусматривает обслуживание застрахованного в выбранном им лечебном учреждении. Программа может включать в себя лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, купирование неотложных состояний, лечебные процедуры. Эта программа больше всего подходит людям, которые от природы не обделены здоровьем. Также программа по желанию клиента может быть расширена на следующие услуги: медицинская помощь на дому, первичный, повторный осмотр врача-терапевта на дому, стоматологические услуги, вызов "скорой помощи".
В рамках программы страхования расходов на стоматологическое лечение застрахованный имеет право получать расширенный комплекс стоматологических услуг, включающий полную терапевтическую, хирургическую помощь, а также косметическую стоматологию. По желанию клиента программу можно расширить на следующие услуги: все виды протезирования, стоматологическая ортодонтия, лечение заболеваний парадонта.
Программа "Скорая помощь" предусматривает, как правило, круглосуточное обслуживание. При этом многие страховые компании создают сервисные службы и медицинские организации, имеющие свои автопарки Преимущество данной программы — возможность вызова "скорой помощи" по Москве и за ее пределами (до 100 км за МКАД).
Программа страхования расходов на стационарное лечение предусматривает организацию и оплату медицинской помощи в случае возникновения заболевания, требующего стационарного лечения. Преимущество заключается в том, что, заплатив сравнительно небольшую сумму, застрахованный гарантированно защищает себя от возможных расходов на обследование и лечение в стационаре, а также в случае необходимости оперативного вмешательства. Данная программа интересна как для индивидуального, так и для корпоративного клиента. Работодатель может иметь возможность плановой госпитализации для своих сотрудников.
Программа "Полная страховая защита" рассчитана в основном на корпоративных клиентов и включает в себя все вышеперечисленные страховые программы.
В программу "Мать и дитя" может войти следующий перечень услуг:
1. Наблюдение женщины во время беременности, подготовка к родам — проводится в лучших клиниках Москвы, которые имеют свои родильные дома, по специально разработанной программе индивидуально для каждой женщины. Программа может включать в себя также необходимое стационарное лечение по поводу возникших осложнений во время беременности и родов.
2. Родовспоможение в ведущих клиниках и центрах Москвы. Данная программа предполагает выбор уровня комфортности пребывания в роддоме, при рождении ребенка может присутствовать муж или близкий родственник.
3. Наблюдение новорожденного неонатологом. При рождении младенец попадает в руки врача-педиатра (неонатолога). По желанию его родителей можно оформить полис добровольного страхования. Программа предусматривает профилактическое наблюдение ребенка первых трех месяцев жизни неонатологом и лечение в лучших научных центрах России педиатрического профиля.
Страховая программа "Здоровое поколение" является комплексной и состоит из нескольких взаимосвязанных этапов. Первый — наблюдение ребенка в первый год жизни, включающий в себя патронаж новорожденного в первый месяц, диспансерное профилактическое наблюдение врачом-педиатром и узкими специалистами, проведение прививок в декретированные сроки, лечение возникших острых и хронических заболеваний. Второй этап — наблюдение ребенка от года до трех лет. Третий — наблюдение ребенка от трех до семи лет. Четвертый — наблюдение ребенка от 7 до 18 лет. По желанию родителей программа может быть дополнена вызовом "скорой помощи", стационарным лечением.
Преимуществом страховой программы "Семейный врач" является наличие личного врача у семьи клиента. Как правило, это опытный сертифицированный специалист в области семейной медицины. Застрахованному не нужно самому обращаться в различные медицинские учреждения, искать специалиста по профилю своего заболевания, искать причину заболевания. Постановка диагноза, определение методов диагностики и лечения, а также профилактика осуществляется совместно профильным специалистом и личным врачом.
Одна из разновидностей этой программы — "Офисный врач". В рамках этой программы предполагается деятельность врача общей практики, который совмещает функции терапевта, педиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога и других специалистов. Удобство этой программы для работодателя в том, что офисный врач ведет прием на рабочем месте корпоративного клиента, что позволяет экономить рабочее время работающих и сокращает до 30% затраты на медицинское обслуживание.
Страхование на случай тяжелых заболеваний относится к новым продуктам для России. Программа предусматривает крупные денежные выплаты застрахованному в случае возникновения жизненно опасных болезней: инфаркт миокарда, инсульт, опухолевые заболевания, и пр. Привлекательность программы в том, что молодой человек, выплачивая сегодня небольшой взнос, защищает себя от больших расходов. Необходимые для платного лечения суммы могут значительно превышать накопления среднего россиянина. Естественно, страхование не действует, если на момент заключение договора о заболевании уже было известно. Данная программа рассчитана в первую очередь на индивидуальных страхователей молодого возраста и удачно сочетается со смешанным страхованием жизни.
В настоящее время некоторые страховые организации, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, пытаются проводить рисковые программы, сочетающие возможности финансирования через ОМС и через ДМС, так называемые "ОМС с плюсом". Пациенты получают услуги на базе программы ОМС, но в более комфортных условиях. При этом страховая компания оплачивает и часть медицинских услуг, не входящих в стандарт лечения по программе ОМС, и дорогостоящие (часто импортные) лекарства или изделия медицинского назначения (например, протезы суставов, сосудов, клапанов сердца).
У населения, к сожалению, отсутствуют средства и привычка (традиции, страховая культура) использовать страхование как инструмент защиты от непредвиденных расходов. Тем более, страховать здоровье, когда два-три поколения советских граждан лечились бесплатно. Но основным препятствием развития ДМС на сегодня, является фактор отсутствия платежеспособного спроса: для 95% граждан России добровольное медицинское страхование — недоступно дорогой вид страхования.
Стоимость страхового полиса рассчитывается на основе вероятности обращения застрахованного за медицинской помощью с учетом цен на медицинские услуги в том или ином медицинском учреждении. Таким образом, складывается фонд денежных средств, предназначенный для оплаты медицинских услуг потенциальных пациентов ЛПУ. В процессе получения застрахованными необходимой медицинской помощи этот страховой фонд расходуется. Причем пациент, "налечившийся" на сумму, превышающую уплаченный взнос, использует средства того, кто в течение действия страхового полиса (договора) не нуждался в медицинской помощи или истратил на нее меньше денежных средств, чем внес. Это, так называемый, принцип солидарности: здоровый платит за больного. Так реализуется основная функция страхования — перераспределение денежных средств между лицами, для которых сформирован страховой фонд (застрахованными).
В чем причина? Почему страховым компаниям сегодня невыгодно проводить классическое рисковое индивидуальное добровольное медицинское страхование? Что, кроме отсутствия платежеспособного спроса, тормозит развитие ДМС в России?
Отсутствие возможности у большинства лечебных учреждений легально высоко поощрять труд врачей и медицинского персонала, оказавшего услуги пациентам, застрахованным по ДМС.
Неэффективность использования общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение (прежде всего бюджетов различных уровней), отсутствие персонифицированного учета поступления и расходования средств (принципа "деньги за пациентом") или подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий.
Непомерно высокая стоимость полиса ДМС для граждан со средним доходом, в условиях, когда страхователь через ДМС заново вынужден оплачивать всю программу госгарантий по рыночным ценам без учета его участия в формировании общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение.
Отсутствие у населения современной России страховых традиций и культуры.
Отсутствие государственной поддержки добровольного медицинского страхования (льгот по налогообложению).
С 1 января 2002 года вступает в силу 25-я глава Налогового кодекса, которая должна стать серьезным стимулом для развития практически всех сегментов страхового рынка. Дело в том, что предприятиям в большинстве видов страховой деятельности страховые взносы будет разрешено в полном объеме относить на себестоимость продукции, работ или услуг. В части же налогообложения взносов по добровольному медицинскому страхованию ситуация, напротив, может ухудшиться. Если в 2001 году предприятия могли относить на себестоимость взносы по ДМС в пределах 1% от объема реализуемой продукции, то теперь — не более 3% от фонда оплаты труда. Данное нововведение вызвало недовольство как у страховщиков, так и у руководителей предприятий. Объясняется это тем, что в среднем по России фонд зарплаты в десять раз меньше объема реализации продукции, а значит, простейшие расчеты показывают, что взносы по ДМС должны сократиться втрое. В связи с этим эксперты предрекают кризис коммерческих и ведомственных поликлиник и больниц, большинство из которых на 80-90% финансируются за счет ДМС.
По нашим оценкам, реальная ситуация не столь драматична. Привязка взносов по ДМС к фонду зарплаты является абсолютно логичной как с точки зрения здравого смысла, так и с точки зрения борьбы с неплательщиками подоходного и единого социального налогов. Другое дело, может быть, стоит увеличить границу с 3 до 10%?
Легальная система расчетов страховых компаний и лечебных учреждений (безналичное перечисление средств по прейскуранту платных медицинских услуг) не обеспечивает достаточный доход врачей и других исполнителей. По данным нашего социологического опроса 70% застрахованных при стационарном лечении приходилось доплачивать наличными медицинскому персоналу за качественное исполнение медицинской технологии. Таким образом, низкий легальный доход врачей, отсутствие возможности у ЛПУ эффективно мотивировать оплату труда за счет внебюджетных средств (которые по Бюджетному кодексу РФ с 01.01.02 являются неналоговыми бюджетными поступлениями) являются одними из основных и труднопреодолимых препятствий на пути развития программ добровольного медицинского страхования.
Российские страховые компании могут указать и на наличие ограниченных возможностей более или менее точно рассчитывать вероятность обращения за медицинской помощью, её объем и стоимость. В распоряжение актуариев представляется статистика обращаемости за медицинской помощью по обязательному медицинскому страхованию. Но программа ОМС обеспечивает гражданам только минимально необходимый перечень медицинских услуг. Поэтому данные статистики ОМС несколько занижены по сравнению с реальным положением вещей. Страховые тарифы, рассчитанные на основе статистики ОМС, будут значительно занижены, и страховая компания ставит под удар свою финансовую устойчивость. Однако другой статистики у российских актуариев пока нет. ДМС самый "молодой" и дорогой вид страхования, достаточный опыт еще не накоплен и будет накоплен нескоро. Хорошо, если в ближайшие 4-5 лет, сможет измениться ситуация в лечебных учреждениях, когда за каждую услугу нужно платить или доплачивать наличными медицинскому персоналу.
Теперь давайте обратимся опыту зарубежных страховых компаний. Мы видим, что они, давно имея необходимую статистику и рассчитывая стоимость страхового полиса, также ищут пути снижения издержек на медицинское обеспечение. Дело в том, что стоимость полиса ДМС имеет тенденцию постоянного роста по двум причинам. Во-первых, возрастает заболеваемость граждан. Здесь имеет значение и экология, и увеличение средней продолжительности жизни в развитых странах, и возникновение новых заболеваний. Во-вторых, постоянное повышение квалификации врачей, появление новых наукоемких технологий, методик, лекарств с каждым годом удорожает медицинские услуги. Таким образом, реальный страховой тариф неуклонно приближается к 100%. Иначе говоря, размер взноса приближается к размеру выплат. В России средняя стоимость полиса ДМС 15-200 долларов США в год, а в США медицинское страхование обходится в 50-150 долларов в месяц. Один из наиболее эффективных способов снижения цены полиса ДМС — сокращение программы страхования и издержек на ведение дела страховой организации. Однако проблема более или менее полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи во всех развитых странах остаётся далекой от разрешения.
В США развивается один из возможных вариантов снижения издержек на медицинское обеспечение. Появились специализированные организации по управлению медицинской помощью (расчетные центры), даже сами медицинские организации, некоторые предприятия с большим числом работающих (работодатели) оставляют резервы на медицинское обслуживание на своих счетах и также используют принципы управляемой медицинской помощи (см. схему 2 в части возможности фондодержания).
Эти принципы, в общих чертах, сводятся к тому, что заинтересованное юридическое лицо (расчетный центр, лечебное учреждение, работодатель и т.п.) заключает договоры на медицинское обслуживание с ограниченным числом ЛПУ (в большинстве случаев 20-40), оказывающих все необходимые виды помощи. Осуществляется жесткий контроль объемов, качества и стоимостных показателей медицинской помощи, оказанной прикрепленному контингенту, существенно снижаются доходы стационаров и амбулаторий от одного пациента, исключается (или снижается роль) страховщика, соответственно экономятся расходы на ведение дела. В целом применение принципа управляемой медицинской помощи позволяет существенно снизить расходы на медицинское обслуживание, привлечь клиентуру от компаний добровольного медицинского страхования.
Физические лица прикрепляются к организации, которая, организует, возможно, оказывает, контролирует, оплачивает диагностику, лечение в различных медицинских учреждениях, имеющих с ней договорные отношения. В обязанности подобной организации входит профилактическая работа, пропаганда среди клиентов здорового образа жизни и обращения за медицинской помощью только в случае острой необходимости.
Страховая компания, активно управляющая медицинской помощью, имеет возможность контролировать эффективность и при необходимости координировать расходование средств. В результате появляются дополнительные ресурсы и возможности для снижения издержек на ведение дел и страхового тарифа.
Перспективы развития ДМС в России.
1. Создание механизма персонифицированного учета выделяемых государственных средств и расходов (введение подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий), что позволило бы в будущем создавать программы дополнительного добровольного медицинского страхования.
2. Появление и развитие индивидуального платежеспособного спроса на ДМС у среднего класса крупных городов по мере экономического роста в России.
3. Увеличение спроса со стороны корпоративных клиентов, работодателей (юридических лиц).
4. Введение обязательного медико-социального страхования увеличит финансовое наполнение программы госгарантий и в случае развития системы "дострахования" из личных средств появится возможность у многих граждан покупать недорогие полисы ДМС для получения медицинской помощи в достойных условиях.
В последние годы появляется все больше людей среднего класса, которые понимают, что здоровье следует беречь из экономических интересов самого индивида и его микросоциального окружения, здоровье — это часть экономического потенциала личности. На этом фоне постепенно расширяется рынок корпоративных клиентов. Индивидуальные клиенты в основном приобретают полисы ДМС в силу административного давления страны пребывания. Как правило, это иностранцы (на 95% жители стран СНГ, работающие в России), вынужденные приобретать полисы для своих ближайших родственников, в особенности детей для легализации пребывания в России.
Таким образом, классические "рисковые" формы ДМС развиваются в России медленно в основном за счет средств юридических лиц. Это естественно, ввиду отсутствия платежеспособного спроса на эту услугу у большинства населения и страховых традиций. Вероятно, толчком к развитию ДМС будет введение персонифицированного учета взносов на медико-социальное страхование. Появится возможность "достраховывать" вероятную необходимость оплаты медицинских, вспомогательных или сервисных услуг, которые не войдут в программу медико-социального страхования, или необходимость оплачивать разницу между "государственной" стоимостью услуги (которую заплатит государственный внебюджетный фонд) и рыночной ценой (которую запросит медицинская организация негосударственной формы собственности за особые условия лечения).
Способствовать развитию ДМС будет расширяющийся рынок платных медицинских услуг и организация учета дифференцированной оплаты услуг из разных источников в условиях одного обращения потребителя.
Платные медицинские услуги (монополисы) и прикрепление на обслуживание к медицинским организациям не должны проводиться под видом страховой деятельности. Сложные условия развития ДМС в России и особенности налогообложения в последнее десятилетие вынудили страховые организации под видом ДМС проводить платные медицинские услуги, прикрепление на медицинское обслуживание, хотя это — медицинская деятельность (медицинский менеджмент и маркетинг). Чтобы избежать проблем с налогообложением, в будущем законе "О здравоохранении" эту деятельность необходимо приравнять к медицинской услуге.
Расширение объёма платных медицинских услуг, оказываемых застрахованным по заказу страховых организаций, позволит эффективно использовать мощности ЛПУ, свободные от государственного задания и в итоге снижает издержки на производство единицы услуги.

КУЗНЕЦОВ П.П., директор Республиканского расчетно-аналитического медицинского центра РАМН
Статья приведена без схем и графиков.

Глава 7. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

Глава 8. Медицинские кадры со средним профессиональным образованием

Глава 9. Организация работы среднего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Глава 10. Организация работы среднего медицинского персонала в больничных учреждениях

Глава 11. Организация работы среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи

Глава 12. Особенности организации работы среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в сельской местности

Глава 14. Роль средних медицинских работников в организации медицинской профилактики

Глава 15. Этика в профессиональной деятельности среднего медицинского персонала

Глава 16. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей на потребительском рынке

Глава 17. Организация здравоохранения в зарубежных странах

Глава 5. Основы медицинского страхования граждан

Глава 5. Основы медицинского страхования граждан

5.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Согласно Закону медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование - это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.

Медицинское страхование граждан в Российской Федерации осуществляется в двух видах:

Обязательное;

Добровольное.

5.2. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ

В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), организация здравоохранения (медицинское учреждение), фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 5.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 5.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователи при обязательном медицинском страховании для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, то есть работодатели. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.

Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:

Выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

Получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации - осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС) формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным Законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в

составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%. Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Последние годы стало практикой допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурс-

ной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и служит фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи - врачебное посещение, для стационарных - законченный случай госпитализации.

Медицинское страхование, представляя собой составную часть государственного социального страхования, носит выраженный социальный характер. Его основные принципы:

всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»). Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

В целом, несмотря на ошибки и трудности начального периода, введение обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и развитие системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предо-

ставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль качества медицинской помощи, начать структурную перестройку здравоохранения в соответствии с реальной потребностью населения в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

5.3. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ

В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фондов ОМС - возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий - получение дополнительных медицинских услуг высокого качества, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.

Ниже перечислены основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования (табл. 5.1)*.

Таблица 5.1. Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования

* По материалам Ю.П. Лисицына, А.И. Вялкова, В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой

Окончание табл. 5.1