Урегулирование убытков при страховании. Отдел урегулирования убытков: чем занимается, специфика работы

Основные изменения коснулись процедур урегулирования убытков и размеров страховых выплат. При этом декларировалась главная цель перемен – облегчение жизни страхователям и первоочередная защита их интересов. Так ли это на самом деле? Чего больше для автовладельцев в новшествах – плюсов или минусов?

Разложим по полочкам внесенные изменения и рассмотрим их значение для вас.

1. Размеры выплат:
   Лимиты выплат по возмещению вреда, причиненного имуществу, остались прежними: максимум 160 тысяч рублей, которые делятся на всех потерпевших и не более 120 тысяч рублей для одного пострадавшего, если он только один. Зато снято ограничение в размере 240 тысяч рублей при ущербе жизни или здоровью нескольких человек. Оставлен максимум выплаты в сумме 160 тысяч рублей каждому потерпевшему.

   Также установлено, что в случае смерти потерпевшего родственники получат компенсацию до 25 тысяч рублей на погребение и до 135 тысяч рублей в случае потери кормильца.

   На первый взгляд, кажется, что условия выплат стали лучше. С формальной точки зрения, судя по цифрам, это так. Но можно ли всерьез говорить о реальном увеличении размеров возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевших? Ведь известно, что вследствие несовершенства и несоответствия друг другу законодательных актов размеры выплат по ущербу жизни или здоровью очень далеки от объявленных страховых сумм. Также крайне усложнена процедура получения таких выплат. По официальным данным размер средней выплаты страховщиком по факту гибели составляет 18 тысяч рублей и при возмещении ущерба здоровью 12 тысяч рублей. Общий же объем компенсаций за вред, причинённый жизни и здоровью, составляет менее 2 % всех выплат по ОСАГО. Поэтому очень многие потерпевшие или их родственники и вовсе не обращаются за возмещением в страховые компании, видя бесперспективность и неоправданность этой затеи.

   Так что можно резюмировать: от объявленного увеличения лимитов выплат страхователю «ни холодно, ни жарко». Реальные возмещения настолько малы, а получение их так усложнено, что нововведения ничего не меняют в данной ситуации. Это скорее имитация заботы о пострадавших и их родственниках.

2. Прямое возмещение убытков:
   Потерпевший получил право обращаться за возмещением в свою страховую компанию, у которой он приобрел полис ОСАГО, а не в компанию виновника аварии. Прямое возмещение убытков возможно при строгом соблюдении одновременно двух условий:
   • дорожно-транспортное происшествие произошло с участием только двух автомобилей, владельцы которых имеют полисы ОСАГО.

Это бесспорно упрощает процедуру урегулирования убытков. Но надо иметь в виду, что на прямое возмещение нельзя рассчитывать, если в дорожно-транспортном происшествии виновны оба водителя, а также в случае бесконтактной аварии, когда автомобиль получил повреждения в результате некорректного маневра другого авто, не задев его.

Кроме этого, не стоит рассчитывать на максимум лояльности со стороны своей компании. Ведь выплатив возмещение потерпевшему клиенту, она будет взыскивать эту сумму со страховой компании виновника происшествия. А это далеко не всегда проходит гладко, без разногласий. Поэтому эксперты своей компании, скорее всего, будут «подстраховываться», действуя более жестко, чем это необходимо при расчете суммы возмещения и проверке документов.

1. Европротокол.
   Введен в действие «европейский протокол», который допускает оформление дорожно-транспортного происшествия без участия сотрудников ГИБДД. Это возможно только при одновременном соблюдении следующих условий:
   • в результате дорожно-транспортного происшествия ущерб причинен только имуществу и нет пострадавших;
   • дорожно-транспортное происшествие произошло с участием только двух автомобилей, владельцы которых имеют полисы ОСАГО;
   • у участников происшествия отсутствуют разногласия по обстоятельствам события, перечню видимых повреждений и их характеру;
   • полисы ОСАГО обоих участников дорожно-транспортного происшествия приобретены не ранее 1 марта 2009 года;
   • размер ущерба, причиненного потерпевшему, не превышает 25 тысяч рублей.

В таком случае водители заполняют бланки извещения о дорожно-транспортном происшествии установленного образца и самостоятельно составляют схему ДТП.

Безусловно, такое нововведение – большой плюс для страхователей. Всем известно, какую сложность представляет вызов и ожидание сотрудников ГИБДД, а так же дальнейшее оформление документов. Особенно это проявляется при незначительном ущербе, когда гораздо проще и дешевле договориться и разъехаться, не занимаясь «гаишной» волокитой.

Но есть ряд моментов, на которые автовладельцам необходимо обратить внимание. Если фактическая стоимость восстановительного ремонта окажется больше 25 тысяч рублей, то возникшую разницу будет оплачивать страхователь из собственного кармана. Чаще всего это случается при обнаружении в процессе ремонта скрытых повреждений.

При каких-либо сомнениях в размере или характере ущерба, количестве и виновности участников, наличии у них полисов ОСАГО, подготовленности к правильному оформлению извещения или схемы ДТП, лучше все же вызвать сотрудников ГИБДД или аварийного комиссара своей страховой компании. Ведь неправильно оформленные документы или ошибки в оценке ситуации могут привести впоследствии к отказу страховщика в выплате.

И просто необходимо вызывать ГИБДД, если есть подозрение или уверенность, что второй участник происшествия пьян. То же самое касается случаев, когда потерпевший может быть жертвой мошенников, а также, если в дальнейшем возможно судебное разбирательство по произошедшему событию.

1. Сроки выплат.
   Срок рассмотрения страховой компанией заявления потерпевшего о выплате возмещения увеличен до 30 дней с момента его получения. За это время страховщик обязан выплатить возмещение или предоставить мотивированный отказ. Этот срок, конечно, хуже чем тот, который был раньше (15 дней), и поэтому его можно рассматривать, пожалуй, как «плату» за упрощение процедур урегулирования убытков.
2. Ответственность страховщика.
   Своеобразной компенсацией страхователям за увеличение срока выплаты выглядит введение ответственности страховых компаний за несвоевременную выплату возмещения. За каждый день просрочки страховщик обязан заплатить потерпевшему неустойку (пеню) в размере 1/75 ставки рефинансирования ЦБ от страховой суммы. Размер неустойки, подлежащей выплате пострадавшему, не может превышать размер страховой суммы.

   Финансовая ответственность страховой компании по своим обязательствам перед клиентом, это конечно плюс для страхователя. Будет ли этот механизм работать, покажет жизнь.

10.1. При наступлении страхового случая Страховщик обязан произвести страховую выплату Застрахованному (Выгодоприобретателю или наследнику Застрахованного) в соответствии с условиями Договора страхования, независимо от причитающихся ему сумм по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению, Договорам страхования, заключенным с другими Страховщиками, а также сумм по возмещению причиненного ему вреда в соответствии с гражданским законодательством со стороны третьих лиц.

10.2. Размер страховой выплаты определяется следующим образом, если иное не предусмотрено Договором страхования:

10.2.1. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате несчастного случая и/или болезни» , в соответствии с п. 3.1.11. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;

10.2.2 при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате ДТП» , в соответствии с п. 3.1.12. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;

10.2.3. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате террористического акта» , в соответствии с п. 3.1.13. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;

10.2.4. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате авиакатастрофы », в соответствии с п. 3.1.14. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;

10.2.5. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате кораблекрушения », в соответствии с п. 3.1.15. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;

10.2.6. при наступлении страхового случая по риску «смерть в результате железнодорожной аварии », в соответствии с п. 3.1.16. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в размере 100 процентов от страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;

10.2.7. при наступлении страхового случая по риску «госпитализация» , в соответствии с пп.3.1.8. - 3.1.9. настоящих Правил, страховая выплата за каждый календарный день пребывания стационаре и устанавливается при заключении Договора страхования по одному из следующих вариантов:

0,1% от страховой суммы в день;

0,2% от страховой суммы в день;

0,3% от страховой суммы в день;

0,4% от страховой суммы в день;

0,5% от страховой суммы в день;

0,6% от страховой суммы в день;

0,7% от страховой суммы в день;

0,8% от страховой суммы в день;

0,9% от страховой суммы в день;

1,0% от страховой суммы в день.

Страховая выплата производится Страховщиком вне зависимости от того, закончился ли период госпитализации до или после окончания срока страхования, но в сумме не более чем за 120 календарных дней по всем случаям госпитализации, связанным с наступлением одного и того же несчастного случая или заболевания;

Договором страхования может быть предусмотрен временной период с даты начала страхования для риска в течение которого выплата по данному риску не производится.

10.2.8. при наступлении страхового случая по риску «проведение хирургической операции» , в соответствии с п. 3.1.10. настоящих Правил, страховая выплата Застрахованному осуществляется в соответствии с одной из «Таблиц выплат при хирургических операциях» (Приложение №3 к настоящим Правилам).

10.2.9. При наступлении страхового случая по риску «инвалидность I, II, III группы» , в соответствии с п. 3.1.6. настоящих Правил, страховая выплата определяется в процентах от страховой суммы, в зависимости от установленной Застрахованному группы инвалидности и условий Договора страхования:

при установлении I группы инвалидности (категории «ребенок-инвалид») - 30-100%

при установлении II группы инвалидности- 25-100%

при установлении III группы инвалидности-5-80%

Если Застрахованным является ребенок, моложе 18 лет, а Договором страхования предусматриваются страховые выплаты в зависимости от группы инвалидности, то по одному из следующих вариантов. Конкретный вариант указывается в Договоре страхования:

Вариант 1 для определения страховой выплаты к 3-й группе инвалидности приравнивается инвалидность с ограничением любой из основных категорий жизнедеятельности первой степени, ко 2-й группе инвалидности приравнивается инвалидность с ограничением любой из основных категорий жизнедеятельности второй степени, к 1-й группе инвалидности приравнивается инвалидность с ограничением любой из основных категорий жизнедеятельности третьей степени. При этом если ребенку моложе 18 лет по разным категориям жизнедеятельности устанавливаются разные степени ограничения, то группа инвалидности определяется по наибольшей степени ограничения.

Вариант 2 для определения страховой выплаты к III группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид на срок 1 год», ко II группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид на срок 2 года», к I группе инвалидности приравнивается категория «ребенок-инвалид до достижения возраста 18 лет».

Если Договором страхования не предусмотрено иное, то в случае установления Застрахованному инвалидности III группы в течение срока страхования и осуществления ему соответствующей единовременной страховой выплаты, при установлении в течение срока страхования Застрахованному II группы инвалидности, страховая выплата производится в размере разницы между произведенной выплатой по III группе инвалидности и выплатой по II группе инвалидности. В случае установления Застрахованному инвалидности II группы в течение срока страхования и осуществления ему соответствующей единовременной страховой выплаты, при установлении в течение срока страхования Застрахованному I группы инвалидности, страховая выплата производится в размере разницы между произведенной выплатой по II группе инвалидности и выплатой по I группе инвалидности. Страховые выплаты в размере возникающей разницы будут произведены, если Страховщику заявлено об изменении группы инвалидности в течение срока страхования или одного года после наступления страхового случая и предоставлены соответствующие документы.

В Договоре страхования может быть предусмотрено условие, что при осуществлении единовременной страховой выплаты в случае установления Застрахованному I или II группы инвалидности страхование прекращается с момента осуществления страховой выплаты.

10.2.10. при наступлении страхового случая по риску «частичная постоянная утрата трудоспособности» , в соответствии с п. 3.1.3. настоящих Правил, выплата производится в процентах от страховой суммы, согласно «Таблице страховых выплат №2» (Приложение №2 к настоящим Правилам);

10.2.11. при наступлении страхового случая по риску «полная постоянная утрата трудоспособности», в соответствии с п. 3.1.4. настоящих Правил, страховая выплата производится в процентах от страховой суммы, согласно «Таблице страховых выплат №5» (Приложение №5 к настоящим Правилам);

10.2.12. при наступлении страхового случая по риску «полная постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая и / или болезни», в соответствии с п. 3.1.5. настоящих Правил, страховая выплата в размере 100 процентов от страховой суммы, согласно «Основным критериям полной постоянной потери трудоспособности» (Приложение №6 к настоящим Правилам).

10.2.13. при наступлении страхового случая по риску «утрата профессиональной трудоспособности» , в соответствии с п. 3.1.7. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в процентах от страховой суммы, и составляет от 10 до 100 процентов, в соответствии со степенью утраты трудоспособности, установленной учреждением МСЭ и указанной в Справке о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выданной учреждением МСЭ;

10.2.14. при наступлении страхового случая по риску «травматическое повреждение» , в соответствии с п. 3.1.1. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в процентах от страховой суммы, установленной Договором страхования, согласно одной из «Таблиц страховых выплат» (Приложение №1 к настоящим Правилам).

Использование одной из «Таблиц страховых выплат» предусматривается Договором страхования.

Если после страховой выплаты по одному страховому случаю, согласно «Таблице страховых выплат» Застрахованному положены выплаты в большем объеме, чем было выплачено первоначально, страховые выплаты в размере возникающей разницы будут произведены при условии, что Страховщику предоставлены соответствующие документы;

10.2.14.1. Договором страхования может быть предусмотрена возможность выплаты страхового возмещения по Заявлению Застрахованного лица Ассистанской компании. В этом случае выплаченная сумма страхового возмещения используется для оплаты Ассистанса.

Возможность направления страховой выплаты на оплату Ассистанса возникает при условии получения Застрахованным в период действия Договора страхования /Полиса в результате единовременно произошедшего страхового события травматических повреждений, предусмотренных Таблицей страховых выплат (Приложение №1 к Правилам), общий размер страховой выплаты по которым составляет не менее 30% от страховой суммы по риску «Травматическое повреждение в результате несчастного случая».

Полный перечень услуг по Ассистансу, на оплату которых может использоваться страховая выплата по данному страховому случаю, определяются Договором, заключенным между Страховщиком и Ассистанской компанией. Ассистанская компания информирует Застрахованного о конкретном наборе услуг по Ассистансу, на которые Застрахованный может претендовать в пределах суммы страховой выплаты, до принятия Застрахованным решения о порядке получения страховой выплаты и подписания заявления на страховую выплату.

10.2.15. при наступлении страхового случая по риску «временная утрата трудоспособности» , в соответствии с п. 3.1.2. настоящих Правил, страховая выплата осуществляется в процентах от страховой суммы от 0,01% до 1% за каждый календарный день временной нетрудоспособности и устанавливается при заключении Договора страхования.

Договором страхования может быть предусмотрен временной период с даты начала страхования для риска в течение, которого выплата по данному риску не производится.

10.3. После получения всех документов, необходимых Страховщику для принятия решения о страховой выплате, Страховщик в течение 10 (десяти) рабочих дней принимает решение о выплате либо об отказе в выплате.

10.4. В случае принятия положительного решения Страховщик составляет страховой Акт по установленной форме и утверждает его, если Договором страхования не установлен иной порядок выплаты. Страховая выплата осуществляется в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента утверждения страхового Акта.

10.5. В случае принятия решения об отказе в страховой выплате, Страховщик в письменной форме мотивированно информирует лицо, претендующее на получение страховой выплаты, об этом в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента принятия решения Страховщиком.

10.6. Страховая выплата может быть произведена наличными из кассы Страховщика или по безналичному расчету путем перечисления на банковский счет получателя страховой выплаты, или иным способом по согласованию сторон.

10.7. Днем выплаты считается дата списания средств со счета Страховщика в банке, дата оформления почтового перевода или выдачи их наличными из кассы. Перевод выплаты по почте, телеграфу или на банковский счет получателя осуществляется за счет средств Страховщика, если в Договоре страхования не указано иное.

10.8. В случае, если Договором страхования установлены отдельные страховые суммы по каждому риску, сумма выплат страхового обеспечения по отдельному риску не может превышать размер страховой суммы по этому риску.

10.9. В случае, если Договором страхования установлена агрегированная (единая) со страховыми суммами по другим рискам страховая сумма, то после осуществления страховой выплаты, размер страховой суммы, установленный Договором страхования, уменьшается на величину произведенной выплаты. Сумма выплат страхового обеспечения по Договору страхования с агрегированной страховой суммой не может превышать размер страховой суммы, установленной Договором страхования.

10.10. В случае получения травматических повреждений согласно п.3.1.1. настоящих Правил, с возможностью выплаты страхового возмещения по Заявлению Застрахованного лица Ассистанской компании и использованием выплаченной суммы страхового возмещения для оплаты Ассистанса, Застрахованный/представитель Застрахованного вправе обратиться в кол-центр Страховщика, указанный в Договоре страхования (страховом сертификате, страховом полисе), и получить бесплатную консультацию специалиста. Застрахованный/представитель Застрахованного вправе обратиться в кол-центр Ассистанской компании для получения бесплатной консультации и уточнения объемов, сроков и стоимости предполагаемых услуг по Ассистанс.

Размер страховой выплаты в случае, если событие указанное в п. 3.1.1 настоящих Правил будет признано страховым, рассчитывается после получения от Застрахованного документов, предусмотренных п.10.14 Правил;

10.11. После уточнения в порядке, предусмотренном в п. 10.10. настоящих Правил объемов, сроков и стоимости, предполагаемых для услуг по Ассистанс, при условии получения оригиналов документов, предусмотренных п. 10.14. Правил, Ассистанская компания уведомляет Застрахованного о перечне услуг, которые будут оказаны Застрахованному, места их оказания, стоимости с отдельным упоминанием о том, какие из перечисленных услуг будут оплачены за счет страховой выплаты в пределах ее лимитов, а какие услуги могут подлежать оплате самим Застрахованным за свой счет (в случае желания Застрахованного получить услуги по Ассистанс более высокой ценовой категории или недостаточности суммы страховой выплаты или других обстоятельств).

10.12. Страховая выплата в связи с наступлением страхового случая, указанного в п. 3.1.1. настоящих Правил производится в пользу Ассистанской компании, если это прямо предусмотрено в Договоре страхования, на основании заявления на страховую выплату, подписанного Застрахованным. В том случае, если сумма страховой выплаты, причитающейся Застрахованному, превышает стоимость услуг по Ассистанс, остаток суммы страховой выплаты выплачивается Застрахованному.

10.13. Если иное не оговорено Договором страхования страховая выплата в связи с наступлением страхового случая, указанного в п. 3.1.1. настоящих Правил при варианте страхования с услугой Ассистантс, производится в пользу Ассистанской компании один раз в течение года страхования.

10.14. Для принятия решения о страховой выплате Страховщику должны быть предоставлены:

10.14.1. при наступлении страховых событий, указанных в п.п. 3.1.1.- 3.1.16. настоящих Правил:

Заполненное Застрахованным, Выгодоприобретателем (наследниками Застрахованного) Заявление о страховой выплате;

Документ, удостоверяющий личность Застрахованного;

Документ, удостоверяющий личность получателя выплаты (Застрахованного, Выгодоприобретателя (наследников Застрахованного, представителя Выгодоприобретателя / наследников Застрахованного);

Если выплату получает представитель Выгодоприобретателя (наследников /недееспособного Застрахованного/Выгодоприобретателя) – нотариально удостоверенная доверенность, Копия Свидетельства об опеке или попечительстве, заверенная выдавшим органом или иной предусмотренный действующим законодательством документ, подтверждающий полномочия представителя;

Свидетельство о праве на наследство (в случае получения выплаты наследником Застрахованного);

Дополнительно может быть запрошена копия трудовой книжки, заверенная работодателем.

10.14.2. дополнительно при наступлении страхового события, указанного в п.п. 3.1.11. - 3.1.16. настоящих Правил:

Копия свидетельства о смерти, заверенного нотариально, или решения суда об объявлении Застрахованного умершим. В случае смерти, наступившей за пределами РФ, документы должны быть легализованы в установленном порядке;

Копия предусмотренного действующим законодательством документа, содержащего сведения о причине смерти Застрахованного (медицинское свидетельство о смерти окончательное, заключение судебно-медицинской экспертизы окончательное, справка о смерти);

Если смерть наступила в результате несчастного случая – копия предусмотренного действующим законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченном органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления несчастного случая (например, акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, акт расследования несчастного случая, постановление (определение) о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного/административного дела.);

Выписка из истории болезни с указанием посмертного диагноза (посмертный эпикриз), в случае смерти в больнице;

Выписка из амбулаторной карты (в случае смерти на дому).

Оригинал (копия) Договора (Полиса) страхования и всех дополнений к нему;

Оригинал (копия) квитанции (платежного поручения), подтверждающие уплату страховой премии (страховых взносов) в полном объеме;

Выписка из истории болезни (в случае стационарного лечения) и из амбулаторной карты (в случае амбулаторного лечения) за последние 5 лет (в случае смерти в результате заболевания) с указанием общего физического состояния, точных диагнозов и дат их постановки, предписанного и проведенного лечения, дат госпитализации и их причин. Выписки из истории болезни / амбулаторной карты должны быть заверены подписью главного врача / заведующего клиникой, штампом и печатью медицинского учреждения;

Копия протокола патологоанатомического вскрытия (если вскрытие не проводилось, то предоставляется копия заявления родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);

Акт судебно-медицинского исследования трупа;

Акт судебно-химического исследования;

Акт судебно-гистологического исследования;

Справка о наличии или отсутствия алкоголя в крови;

Заключение судебно-психиатрической экспертизы;

Акт судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью (тяжести полученных повреждений);

Акт о профессиональном заболевании установленной формы;

Заключение профпатолога о наличии профессионального заболевания;

Копии процессуальных документов административного, уголовного или гражданского производства (например, постановление (определение) о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного/ административного дела);

Копии медицинских документов (например, истории болезни, карты амбулаторного больного).

Приговор суда, вступивший в законную силу, если было возбуждено уголовное дело;

Если смерть Застрахованного наступила в результате ДТП – копия предусмотренного действующим законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченным органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления смерти Застрахованного (постановление (определение) о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного/административного дела, справку о ДТП

Если смерть наступила в результате террористического акта; авиакатастрофы и / или кораблекрушения - копия предусмотренного действующим законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченным органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления смерти Застрахованного (постановление о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела, выданное органами внутренних дел, либо акт другого органа, уполномоченного расследовать соответствующую категорию дел, постановление о признании потерпевшим);

10.14.3. при наступлении страховых событий, указанных в п.п. 3.1.1. - 3.1.10. настоящих Правил:

Выписка из истории болезни с указанием диагнозов и сроков госпитализации (в случае стационарного лечения) или из амбулаторной карты (в случае амбулаторного лечения);

Справка из медицинского учреждения с указанием диагноза и сроков лечения, удостоверяющая обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу ущерба здоровью, если наступление страхового случая связано с наступлением несчастного случая;

Выписка из карты амбулаторного больного/карты травматика с указанием даты, обстоятельств получения травмы/ анамнеза заболевания, полного окончательного диагноза, сроков лечения, результатов исследований, проведенного лечения;

Копия предусмотренного законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченным органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления несчастного случая (например, акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, акт о несчастном случае во время учебно-воспитательного процесса (форма Н2), решение суда по уголовному делу, акт расследования несчастного случая, постановление (определение) о возбуждении уголовного/административного дела.), если наступление страхового случая связано с наступлением несчастного случая;

Копия направления на МСЭ и обратного талона к нему (форма № 088 / у-06), если наступление страхового случая связано с установлением инвалидности;

Копия справки учреждения МСЭ об установлении (изменении) группы инвалидности. (Для Застрахованных в возрасте до 16 лет – копия справки, выданной отделом социального обеспечения по месту жительства родителей, опекуна, попечителя), если наступление страхового случая связано с установлением инвалидности;

Копия протокола проведения МСЭ;

Копия медицинского заключения о наличии профессионального заболевания (выдается Центром профессиональной патологии, Клиникой или Отделом профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля), если наступление страхового случая связано с установлением утраты профессиональной нетрудоспособности;

Выписка из Акта освидетельствования учреждения МСЭ о результатах установления профессиональной трудоспособности, если наступление страхового случая связано с установлением утраты профессиональной нетрудоспособности;

Справка учреждения МСЭ или Судебно-медицинской экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, если наступление страхового случая связано с установлением утраты профессиональной нетрудоспособности;

Копии закрытых листков нетрудоспособности, заверенных отделом кадров Застрахованного или иных документов, удостоверяющих длительность расстройства здоровья Застрахованного (для пенсионеров, детей, неработающих категорий населения), если наступление страхового случая связано с наступлением временной нетрудоспособности;

Копия протокола операции, подписанного главным врачом или заведующим отделением медицинского учреждения, в котором, производилась операция, заверенная печатью этого учреждения, если наступление страхового случая связано с проведением хирургической операции;

По требованию Страховщика предоставляются следующие документы:

Копия индивидуальной программы реабилитации инвалида

Копия программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом злокачественного новообразования установленной формы (форма №090/У);

Выписка из Канцер-регистра;

Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом активного туберкулеза (форма №089/У-туб);

Протокол проведения освидетельствования в бюро МСЭ установленной формы

Справка учреждения МСЭ о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах;

Выписка из Акта освидетельствования МСЭ о результатах установления профессиональной трудоспособности установленной формы;

Копии медицинских документов (например, истории болезни, карты амбулаторного больного, медицинской карты/книжки, выписки из медицинской карты/книжки, справки из травматологического пункта, направления на госпитализацию);

Оригиналы диагностических исследований (например, снимки рентгенограмм, компьютерных томограмм, спиральных компьютерных томограмм, магнитно-резонансной томографии) и их описания (протоколы исследования):

Копия журнала записи рентгенологических исследований;

Процедурная карточка больного, лечащегося в физиотерапевтическом кабинете, установленной формы.

Если несчастный случай произошел вследствие неправильных медицинских манипуляций, то обязательным документом, представляемым в составе документов для выплаты, является вступившее в силу решение суда, устанавливающее факт причинения ущерба жизни либо здоровью Застрахованного медицинским работником медицинской организации, имеющей лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности, в результате нарушения техники и стандартов медицинского вмешательства.

10.15. В случае если Выгодоприобретатель умер, не успев получить причитающуюся ему страховую выплату, выплата осуществляется его наследникам.

10.16. Для принятия решения об осуществлении страховой выплаты в Договоре страхования может быть установлен расширенный Перечень документов, необходимых Страховщику. В зависимости от обстоятельств страхового случая перечень документов может быть сокращен Страховщиком.

10.17. Страховщик вправе самостоятельно принять решение о достаточности фактически представленных документов для признания, наступившего с Застрахованным лицом события страховым случаем. В случае если представленные документы не дают возможности принять решение о страховой выплате, Страховщик имеет право самостоятельно запросить дополнительные документы, необходимые для принятия окончательного решения, а также проводить экспертизу представленных документов, самостоятельно выяснять причины и обстоятельства наступившего с Застрахованным лицом события, имеющего признаки страхового случая.

10.18. Страховщик имеет право проверять информацию, сообщенную в заявлении на страховую выплату, запрашивать сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, медицинских учреждений и других организаций, а также самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.

10.19. Все документы предоставляются на русском языке или с нотариально заверенным переводом на русский язык, если иное прямо не предусмотрено Договором страхования. Документы предоставляются в печатном виде или разборчиво написанные от руки. Копии документов, передаваемых Страховщику, должны быть заверены нотариально либо органом (учреждением), выдавшим оригинал документа.

10.20. В случае предоставления документов, которые не могут быть прочтены Страховщиком в связи с особенностями почерка врача или сотрудника компетентного органа, целостность которых нарушена (порван, смят, содержит исправления), а также копии документов не заверенных должным образом. Страховщик вправе отложить принятие решения до предоставления документов надлежащего качества.

ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

11.1. Споры, возникающие при исполнении, неисполнении, либо ненадлежащем исполнении, изменении и расторжении договора, заключенного на основании настоящих Правил, разрешаются путем переговоров. По вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг при варианте страхования с услугой «Ассистанс», возникших на стадии оказания услуг Ассистанской компанией, претензии направляются в адрес Ассистанской компании.

11.2. При невозможности устранения разногласий путем переговоров, споры разрешаются в судебном порядке в соответствии с правилами о подсудности, установленными действующим законодательством РФ, при этом, если Страхователем/Выгодоприобретателем является юридическое лицо или индивидуальный предприниматель иск подается по месту нахождения Страховщика или, в случае если спор вытекает из деятельности его обособленного подразделения, по месту нахождения такого обособленного подразделения.

В этих случаях сторона, право которой нарушено, до обращения в суд обязана предъявить другой стороне претензию с изложением своих требований.

11.3. Претензия должна быть подписана надлежащим уполномоченным лицом, и содержать требования заявителя, расчет суммы претензии, перечень прилагаемых к претензии документов.

Претензия высылается по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. Датой получения претензии считается день ее передачи стороне, указанный в уведомлении о вручении заказного письма. Срок для ответа на претензию устанавливается 10 календарных дней со дня ее получения.

11.4. Ответ на претензию высылается по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. В случае если в указанный в претензии разумный срок претензионные требования не удовлетворены (полностью или частично), сторона, право которой нарушено, вправе обратиться с исковым заявлением в суд.

Взаимоотношения сторон при наступлении страхового случая ре-гулируются следующим образом.
Прежде всего, страхователь или его представитель обязаны принять все возможные меры по спасению и сохранению поврежденного груза, а также к обеспечению права на регресс к виновной стороне и немедленно известить о наступлении страхового случая страховщика или его представителя.
Страховщик и его представители имеют право участвовать в спасении и сохранении застрахованного груза, принимая или указывая нужные для этого меры. Вместе с тем эти действия страховщика еще не являются основанием для признания права страхователя на полу-чение страхового возмещения.
Все расходы по спасению и сохранению груза, а также по предупреждению дальнейших его повреждений производятся страхователем. Те расходы, которые по условиям договора страхования подлежат воз-мещению, оплачиваются страховщиком при расчете за убьпок.
В случае хищения, а также при наличии лиц, ответственных за причиненный ущерб, страхователь обязан сообщить об этом в соответствующие органы.
Страхователь должен представить документальные доказательства по страховому случаю. При требовании страхового возмещения страхователь обязан документально доказать свой интерес в застрахованном имуществе, наличие страхового случая, размер своей претензии по убытку.
Основными документами считаются:
для доказательства страхового интереса при страховании груза: коносаменты, железнодорожные накладные и другие перевозочные документы, счета и фактуры, из которых следует, что страхователь имеет право распоряжения грузами; при страховании фрахта: чар- тер-партии и коносаменты;
для доказательства наличия страхового случая: морской протест, выписка из судового журнала, другие официальные акты с указанием причины страхового случая; в случае пропажи судна без вести: достоверные свидетельства о времени выхода судна из порта отправления и о неприбытии его в пункт назначения в срок, установленный для признания судна пропавшим без вести;
для доказательства размера претензии по убытку: акты осмотра груза аварийным комиссаром, акты экспертизы, оценки и т.п., документы, составленные согласно законам и обычаям того места, где определяется убыток; оправдательные документы на произведенные расходы; счета по убытку, а в случае требования о возмещении убытков, расходов и взносов по общей аварии - обоснованный документами расчет, или диспаша.
3. Размер убытка определяется представителем страховщика при участии страхователя. В случае разногласия каждая из сторон может требовать проведения независимой экспертизы. Ущерб, компенсируемый по договору страхования грузов, определяется следующим образом:
в случае гибели всего груза выплачивается полное страховое возмещение за вычетом стоимости спасения, если ее возмещение не было предусмотрено договором страхования;
в случае гибели части груза размер страхового возмещения определяется долей страховой суммы пропорционально отношению стоимости погибшего груза к стоимости всего груза;
в случаях, когда груз пропадает вместе с перевозочным средством, размер страхового возмещения рассчитывается аналогично случаю гибели всего груза. Перевозочные средства считаются пропав-шими без вести, если со времени их запланированного прибытия прошли 60 суток {а для внутренних линий этот срок составляет 30 суток) и ко времени подачи искового требования о возмещении убытков никакой информации о них не получено. Время ожидания может быть увеличено до 6 месяцев, если в регионе задержки груза имеют место военные действия, гражданская война, общественные беспорядки и иные события, которые могут быть причиной задержки ин-формации.
Одним из общих условий страхования является франшиза, ограничивающая ответственность страховщика по сумме возмещаемого убытка. Она позволяет исключить из ответственности страховщика некоторые виды убытков, которые практически неизбежны при транспортировке определенных грузов. Сюда относятся убытки, связанные с боем и ломом грузов, особо подверженных таким повреждениям (стекло, керамика и т.п.), с разливом, россыпью товаров, пере-возимых в неупакованном виде. Кроме того, при массовых отправках однородных грузов франшиза избавляет страховщика от рассмотрения мелких убьпков. Наконец, франшиза позволяет заинтересовать самого страхователя в максимально бережном отношении к сохранности груза, в принятии мер к уменьшению неизбежных потерь при транспортировке.

Если страхователь или выгодоприобретатель получили возмещение за убыток от третьих лип, то страховщик несет ответственность в размере разницы между суммой, подлежащей оплате по условиям страхования, и суммой, полученной от третьих лиц.
В ряде случаев страховщик имеет право отказать страхователю в выплате страхового возмещения, в частности, если страхователь:
сообщил неправильные сведения об.обстоятельствах, имеющих существенное значение для суждения о страховом риске, а в случае предварительного заключения договора страхования - не представил недостающих сведений;
не известил страховщика о существенных изменениях в риске;
не принял меры к спасению и сохранению груза и не известил о страховом случае страховщика или его представителя.
После выплаты страхового возмещения к страховщику в пределах выплаченных сумм переходят права, которые страхователь име-ет по отношению к липам, несущим ответственность за причинение ущерба. Страхователь обязан передать страховщику все документы и предпринять все действия, необходимые для осуществления права требования к виновным лицам. Если страхователь откажется от таких прав или осуществление этих прав окажется невозможным по его вине, то страховщик освобождается от обязанности выплачивать страховое возмещение. Если же выплата возмещения уже произведена, то страхователь обязан возвратить страховщику выплаченную сумму.
Споры по договорам страхования разрешаются в судебном порядке.

Теперь рассмотрим процесс урегулирования убытков (рис 8-9). Первым событием является обращение клиента. Клиент должен предоставить договор или страховой полис, а также необходимые справки о страховом событии.

Независимо от вида страхования, сценарий выполнения процесса урегулирования убытка не меняется. Я решил не моделировать диаграмму сценариев процесса, поскольку отличий в выполнении сценариев нет.

На раннем этапе обработки запроса возможен вариант, когда страховщик выясняет, что случай не является страховым и процесс завершается отказом клиенту в выплате компенсации.

В том случае, если случай действительно соответствует страховому риску, назначается экспертиза для оценки ущерба. Затем следует оценка причиненного вреда с возможным участием эксперта. Этот процесс также требует согласования с клиентом о том, когда будет производиться экспертиза принадлежащего ему объекта.

Рисунок 8. Процесс урегулирования убытков (часть 1).

На данном этапе так же возможен случай, когда будут выявлены дополнительные обстоятельства страхового события, при которых компания вправе отказать в компенсации ущерба. В противном случае формируется счет, который предстоит согласовать с клиентом.

Если клиент согласен с размером выплаты, то производится оплата и убыток считается урегулированным.

На момент согласования компенсации с клиентом, число его контактов с компанией составляет не меньше трех. Если у компании возникают трудности при контакте со страхователем, то дело затягивается и неудобства возникают с обеих сторон.

Этап контакта с экспертом является слабым местом, поскольку далеко не всегда страховая компания способна сама оценить размер причиненного ущерба. Это требует привлечение независимого эксперта при участии обеих сторон - как клиента, так и страховщика.

Бывают случаи, когда клиент не согласен с установленным размером компенсации. Тогда компании следует согласовать дальнейшие действия, результатом которых могут быть: повторное рассмотрение дела, отмена заявки, обращение клиента в суд. Исходом судебного процесса может быть отклонение требований клиента или постановление о компенсации причиненного ущерба, за которым следует оплата убытков. На этом процесс завершается.

В процессе урегулирования убытков слабым местом является чрезмерное число контактов с клиентом. В некоторых случаях это необходимо и неизбежно, однако при типовом процессе получения компенсации (например, при автостраховании - КАСКО) было бы неплохо сократить число таких взаимодействий до минимума. Чрезмерное количество согласований с клиентом можно рассматривать как дублирующие друг друга функции, хотя на самом деле, согласование требуется лишь для одобрения размера выплаты, да и то не во всех случаях. Например, при получении страхового возмещения по автострахованию (КАСКО), выгодополучателем является автосервис, занимающийся ремонтом автомобиля клиента. Таким образом, клиент в итоге получает отремонтированный автомобиль и ему не важно, сколько этот ремонт стоил.

Если же дело дойдет до суда, в интересах страховой компании не затягивать процесс, поскольку это может негативно сказаться на репутации - маловероятно, что клиент захочет потом вернуться и не уйдет к конкурентам .

Процесс урегулирования убытков смоделирован на диаграмме событийной цепочки в приложении. Такая диаграмма позволит решить поставленные нами задачи. Таким образом, я не вижу необходимости в создании модели окружении функции, уровня детализации модели EPC оказалось достаточно.

Анализ показал следующие недостатки существующего процесса:

Большое количество согласований с клиентом. Невозможно точно предсказать, когда будет получен ответ от клиента.

Отказ клиенту может быть дан после проведения экспертизы - затратного процесса. Желательно было бы определять причину происшествия заранее, но это не всегда возможно.

Вариант улучшения процесса личного страхования.

Рассмотрим страхование граждан, выезжающих за рубеж. Особенность данного вида страхования - возможность оформления полиса удаленно или в любом подразделении или агентстве организации. Такая возможность достигается за счет использования системы фронт-офиса. Однако прежде чем полис начнет действовать, необходимо получить оплату от клиента. Специфика программы учета в главном офисе организации требует, прежде всего, ввести договор в информационную базу, а затем прикрепить документ оплаты. Слабым местом является функция, когда мы получаем оплату от клиента, поскольку фактически в этот момент полис вступает в силу. Поскольку количество оформленных полисов за день может достигать несколько тысяч, цена ошибки при вводе может быть велика.

Перенос данных в программу учета замедляет общее время, которое проходит с момента обработки заявки клиента до фактической выдачи ему полиса.

На мой взгляд, проблему можно решить следующим образом:

Ежедневно составлять акт-отчет по проданным полисам подразделения. В отчет включать только оплаченные и выданные полисы.

Переложить обязанности по переносу данных на одного сотрудника-оператора, который будет ежедневно заносить данные в базу. Таким образом, это не будет замедлять процессы продажи.

Оплата будет поступать также по актам и привязываться к соответствующим документам в базе.

Рассмотрим, какие могут возникнуть проблемы. По первым двум пунктам возможна незначительная задержка по переносу данных в основную программу учета. Это не играет никакой роли при формировании отчетности, однако могут возникнуть проблемы, когда полис начал действовать в день оформления и в тот же день произошел страховой случай. Проблемы можно избежать, если предоставить диспетчеру доступ не только к базе бэк-офиса, но и фронт-офисной системы, где он сможет видеть все обращения клиентов.

Стоит отметить, что такие случаи крайне маловероятны, поскольку полиса выезжающих за рубеж практически никогда не оформляются в дату начала их действия. Но даже в этом случае - проблема решается предоставлением доступа к базе продаж подразделений.

Еще одной проблемой может стать чрезмерная нагрузка или простой в работе сотрудника-оператора. На мой взгляд, такая ситуация маловероятна, поскольку объем необходимых работ будет уменьшен за счет сокращения количества совершаемых ошибок. Функции по работе с данными перейдут к отдельным сотрудникам, которые будут иметь значительно больше опыта взаимодействия с актами-отчетами и справятся с заданием быстрей.

Таким образом, процесс продажи полисов для выезжающих за рубеж будет несколько отличаться от других процессов личного страхования. Графическое представление процесса останется практически неизмененным, однако замеры производительности на этапе получения оплаты, который подразумевает ввод данных в базу, должны показать улучшение. Это позволит процессу протекать быстрей, а стало быть, снизит общее время, затрачиваемое на продажу полиса клиенту.

Разработанный индивидуальный подход к данному виду личного страхования призван улучшить время выполнения процесса продажи. Для процесса страхования граждан, выезжающих за рубеж, смоделирована новая модель eEPC, где отображено, как должен протекать процесс с учетом предложенных изменений. Процессы продажи других видом страхования не изменялись и остались прежними, таким образом, в новой диаграмме можно будет исключить тот вариант события, когда клиенту нужен полис ВЗР.

Рассмотрим процесс урегулирования убытка. Если оценить процесс со стороны клиента, то видно, что принимает участие во многих функциях, которые могут сильно растянуться по времени. Это может создать серьезные неудобства клиентам компании. Клиентская база крайне важна, поскольку по статистике, полученной из годового отчета, значительная часть договоров является пролонгацией предыдущих.

Страхование является прибыльной отраслью. Это связано с большим количеством опасностей. Сейчас страхуют практически все. Среди автомобилистов распространено возмещение ущерба от ДТП. В каждый страховой фирме есть отдел урегулирования убытков, выполняющий важную работу.

Понятие страховки

Урегулирование убытков – это процедура, реализуемая страховыми фирмами. Она применима к тем случаям, если между компанией и клиентом заключен договор. Страховкой называют вид экономико-правовых отношений, обеспечивающих защиту граждан, а также их интересов.

Страховое дело включает комплекс услуг, предоставляемых клиентам специализированными фирмами. Если учитывать правовой аспект этой деятельности, то в его основу входят отношения страховщика и страхователя. Следует учитывать, что страховка распространена не только на имущество, но и на здоровье клиента.

Компенсация выполняется после наступления страхового случая, который должен быть прописан в договоре. С такими ситуациями работает отдел урегулирования убытков. При этом каждая ситуация является индивидуальной.

Что такое урегулирование убытков?

Под урегулированием убытков подразумевается комплекс мероприятий, осуществляемых специалистами фирм. Это необходимо для выполнения обязательств, которые возникли из-за наступления страхового случая.

Отдел урегулирования убытков работает под руководством грамотных специалистов. У них должны быть знания и навыки не только в области правового регулирования, но и в сфере страхования. К примеру, произошло ДТП. Урегулировать убытки будут те специалисты, которые имеют много знаний и опыта в решении таких задач. Сама процедура включает несколько этапов, каждый из которых является важным.

Принципы урегулирования убытков

Процедура начинается с подачи заявления страхователем, когда наступил страховой случай. Документ надо подать в отдел урегулирования убытков, где и будут его рассматривать. Этот этап предполагает анализ страхового случая. Специалист подробно рассматривает ситуацию на предмет соответствия ее случаям, которые были занесены в договор. Если все подходит, то страховая фирма платит компенсацию.

Нужно учитывать, что суммы выплат могут быть разными в зависимости от ситуации и страховой суммы. Когда происходит случай, то он может только частично попадать под риски, прописанные в договоре. Тогда выплаты пропорциональны случаю, но они значительно меньше первоначального страхового вклада. Иногда влияют условия, по которым был заключен договор.

Работа аджастера

Чтобы ситуация рассматривалась объективно, центр урегулирования убытков привлекает к работе аджастера, который считается независимым посредником. Этот специалист является гарантом справедливости процедуры по исполнению обязательств. У аджастера есть свои права. К примеру, он имеет возможность контролировать процесс, чтобы не было нарушения интересов страхователя.

Привлечение этого специалиста является преимуществом, поскольку в таких сделках встречается мошенничество. Причем как со стороны страховщика, так и со стороны страхователя. К примеру, нечестные компании при наступлении страхового случая, когда требуется выплата больших компенсаций, объявляют себя банкротом. Чтобы подобных ситуаций не встречалось, необходимо присутствие независимого эксперта.

"Росгосстрах"

Если наступил страховой случай, то клиенту надо сразу обращаться в отдел урегулирования убытков. "Росгосстрах" проводит мероприятия для выполнения обязательств по договору. Поводом считается заявление или претензия потребителя. Если все соответствует принципам договора, то страхователь получает выплату.

Этапы и результаты возмещения определяются видом страхового документа. Если оформлен имущественный полис, то предоставляется сумма, прописанная в договоре. Есть виды страхования, по которым клиенту предоставляется возмещение всех убытков. Помочь в этом может отдел урегулирования убытков. "Росгосстрах" известен среди автомобилистов тем, что честно платит возмещение. Не зря компания входит в число лучших в своей области.

"Ингосстрах"

Практически в каждом регионе есть отдел урегулирования убытков. "Ингосстрах" тоже имеет офисы по стране. Эта компания также широко известна. Страховщик выполняет комплекс процедур, которые необходимо провести для исполнения обязательств, если наступил страховой случай.

Центр урегулирования убытков проводит работу в несколько этапов. Сначала клиент составляет претензию. При согласии страховщика указанная сумма выплачивается страхователю. Но нередко клиентам надо доказывать наличие страхового случая. В этой ситуации потребуется собирать много документов, на что тратится много средств, сил и времени.

"РЕСО"

Есть и удаленный отдел урегулирования убытков. "РЕСО" работает именно на такой основе. Эта услуга позволяет сократить время, нужное для выполнения всех действий. Не нужно ехать в офис.

В перечень услуг входит документальное составление претензии, осмотр повреждений транспорта, оформление документа на ремонт. Претензию нужно лишь зарегистрировать в диспетчерской. Рассматривают ее специалисты быстро, а получить компенсацию можно в любом офисе.

Таким образом, сейчас многие компании имеют такой центр, позволяющий регулировать споры сторон. В случае противоречий назначается независимая экспертиза, позволяющая прийти к единому решению. Работа таких центров нужна как для фирм, так и для клиентов.