Наша медицина: плюсы и минусы. Реформа российского здравоохранения — куда имеет смысл двигаться

Уникальной особенностью здравоохранения в России является мировоззренческое двоевластие, препятствующее эффективному развитию системы медицины и требующее научного разрешения. В его основе - противоборство североамериканской и русской (советской) медицинских культур. Согласно первой, медицина есть сфера экономики, разновидность бизнеса. Господство этого подхода закреплено либеральными политиками в страховой модели здравоохранения. Согласно второй, медицина есть сфера бескорыстного служения страдающему человеку. Этот подход господствует в душах и сознании врачей, закрепленный отечественными традициями и учебниками классиков. Силы обеих сторон примерно равны, и какая возьмет верх, зависит от общества. Изложим плюсы и минусы каждой.

Между заработком и служением?

В американской врачебной практике главным стимулом профессионального развития являются деньги. Работай больше и лучше, чтобы стать богаче. Врач - это поставщик медицинских услуг, пациент - потребитель. Поэтому отношения между ними базируются на рыночных принципах.

В российской культуре определяющим мотивом врачебной деятельности является совесть, долг, служение - относись к больному так, как хотел бы, чтобы относились к тебе. Священник и врач - две специальности, перед которыми можно излить боль страдающей души. Если от общения с врачом больному не стало легче, ты плохой врач. Служи людям больше и лучше, и твою заботу оценят материально по достоинству.

Страхование или бюджет?

Выбор политиками страховой модели здравоохранения аргументировался ссылками на страны Запада, использующие эту систему как более эффективную. Такое утверждение не соответствует действительности, поскольку в Западной Европе конкурентно взаимодействуют обе модели. Преимущественно бюджетное здравоохранение существует в Великобритании, Дании, Исландии, Норвегии, Финляндии, Швеции, Греции, Италии, Португалии, Испании. Преимущественно страховая модель - в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Израиле, Нидерландах, Швейцарии, Турции. При этом из первой во вторую не было переходов, а из второй в первую перешли ряд стран, в том числе Великобритания.

Основным аргументом внедрения рынка в медицину была надежда на привлечение с помощью фонда обязательного медицинского страхования дополнительных инвестиций к низкому бюджетному финансированию. Но этого не произошло. Резервы ФОМС формируются не за счет его рыночной активности, а благодаря твердым отчислениям от заработной платы работающего населения. Если ФОМС исчезнет, отчисления не прекратятся. Фактически это бюджетные деньги, которые почему-то направляются не здравоохранению, а посредникам.

Перевод на рыночные механизмы делает здравоохранение незаинтересованным в профилактической работе. Оплата лечебных услуг - это «короткие» деньги, а оплата профилактических - «длинные» деньги, результат от вложения которых приходится ждать долго, иногда годами. Доминирование принципа «деньги вслед за больным» делает невыгодным заниматься профилактикой, ибо, чем больше больных, тем выше доход. Основанное на денежном интересе, американское здравоохранение не занимается профилактической работой, скрывая эту горькую истину за завесой демагогических заявлений. Профилактика декларируется, но не реализуется.

Отечественное здравоохранение с самых истоков развивалось во взаимодействии лечебной и санитарно-гигиенической служб. Диспансеризация, предложенная в 20-30-е годы, выступала важной частью системы здравоохранения. Приоритет СССР в становлении социальной и медицинской профилактики был признан ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 г.

Качество - всем или избранным?

Доступность качественной медицинской помощи зависит в американской модели от состоятельности пациентов. Базируясь на рыночных принципах, оно неизбежно дифференцируется на медицину для богатых и бедных. Состоятельным гражданам - высококачественное обслуживание, малоимущим - всё остальное. Поэтому в современной России соотношение государственных и частных расходов на лечение почти сравнялись.

Отечественная школа ориентирована на бесплатность медицинских услуг и справедливость их распределения. Целью здравоохранения является получение максимума оздоровительного эффекта на единицу вложенных средств при справедливом распределении.

Творческий подход или жесткие стандарты?

Основой поведения американского врача служит следование предписанным стандартам. В свою очередь, деятельность страховщиков-контролеров невозможна без жесткой регламентации лечебно-диагностической работы. Здесь требуется не размышлять об индивидуально эффективных путях лечения больного, а выполнять предписанные инструкции. В противном случае врач рискует быть наказанным со стороны страховых компаний.

Отечественная школа использует не только твердые знания и стандарты, но также личный опыт и интуицию, обеспечивая врачу право быть исполнителем и творцом одновременно. Здесь требуется «лечить не болезнь, а больного».

Недоверие - благо или зло?

Считалось, что страховая модель повысит качество врачебной работы благодаря контрольным функциям страховщиков. Этого не случилось, поскольку контролю подлежит не работа врача, не результаты его лечебной деятельности, а качество ведения медицинской документации. Врачи задыхаются от бюрократизации работы, когда не остается времени на человеческие отношения с больным, тем более на размышления. Отказ в доверии одной категории врачей - лечебникам вызывает сомнение в порядочности и другой категории - самих экспертов. В результате потребуется введение контроля над контролерами, что приведет, в конечном счете, к абсурду. Создавая цепь посредников, страховая система увеличивает бюрократизацию управленческого аппарата. Такими же дефектами страдает и сертификация лечебных учреждений, осуществляемая не по фактическому состоянию дел, а по легко фальсифицируемым документам.

Руководители - профессионалы или финансисты?

Утверждается, что эффективность работы ЛПУ следует оценивать не по медицинским, а по экономическим показателям. Соответственно руководить поликлиниками, больницами, родильными домами должны не подготовленные для административной работы врачи, а финансисты-менеджеры. Даже возглавлять Министерство здравоохранения поручается не профессионалу от медицины, а финансисту и экономисту. Несомненно, деньги - важное условие эффективной работы лечебно-профилактических учреждений. Но - как условие, а не цель. Целью должно быть улучшение качества диагностики и лечения.

Гипердиагностика, полипрагмазия и…

Насильственно превращаясь в бизнесменов, медики вынуждены подчинять свои действия рыночной логике, понимая всю неэтичность главенства денежных интересов в отношениях с больными. Коммерциализация заставляет врачей быть заинтересованными в увеличении количества больных, так как оплата их работы идет по числу пролеченных. Врачу выгодно, чтобы болезнь протекала тяжелее, и у пациента имелось больше сопутствующих заболеваний, поскольку это увеличивает стоимость оказываемой услуги. Врач заинтересован не излечивать от острой болезни, а переводить ее в хроническое состояние, чтобы больной ходил к нему всю жизнь. Оценивая успех врача по сумме заработанных денег, рыночное здравоохранение принуждает проводить больше диагностических процедур, выполнять больше операций, назначать больше дорогих лекарств. Ежегодно по миру хирурги удаляют сотни тысяч здоровых органов: маток, молочных желез, простат и т.д. по ложному предположению о наличии новообразований. В России операцию кесарева сечения делают сейчас почти каждой четвертой-пятой роженице, тогда как прежде это было редкостью.

Свободный выбор врача

Декларируемый свободный выбор врача - это демагогическая фраза, за которой не стоит механизм ее реализации. Чтобы грамотно выбрать врача или лечебное учреждение, больной должен знать все их достоинства и недостатки. Такой возможностью он не располагает из-за отсутствия механизма сбора полноценной информации. Это как если предложить авиапассажирам свободно выбирать пилота самолета по критериям хорошего голоса и нарядной формы. В результате обходительный дилетант от медицины будет считаться хорошим врачом, а грубоватый человек, но великолепный профессионал - плохим. Ошибки выбора распространяются и на предпочтение дорогих медицинских учреждений, ибо более дорогое обслуживание не обязательно оказывается качественнее. Даже учет осложнений в больницах не служит универсальным критерием эффективности их деятельности. Если учреждение принимает больше тяжелых больных, там чаще случаются осложнения и смертельные исходы. Поэтому в погоне за денежной прибылью стационары перестанут брать сложных пациентов.

Положительно, отрицательно...

Какая модель предпочтительнее для населения России, если у каждой есть достоинства и недостатки? Основные преимущества страхового здравоохранения - более высокая техническая оснащенность и большая ответственность врача перед пациентом. К недостаткам относится меньшая справедливость распределения услуг, дегуманизация отношений врача и пациента, выраженная бюрократизация и коррупционность системы, высокая финансовая затратность, низкий уровень профессиональной солидарности, заинтересованность в увеличении числа платежеспособных пациентов и смещение акцента с укрепления здоровья и профилактики заболеваний на лечебную деятельность.

Преимуществом бюджетного здравоохранения является доступность лечебной помощи всему населению, справедливость в распределении ресурсов, равные возможности укрепления здоровья, широкие административные полномочия для массовой профилактической работы, профессиональная солидарность на бескорыстной основе. Отрицательными чертами выступают меньшая ответственность перед пациентом, недостаточный уровень финансирования и технической оснащенности, менее качественное обслуживание, большая инертность к восприятию инноваций.

Исходя из анализа плюсов и минусов, учитывая ментальность российского населения и врачей, оптимальным для России представляется объединение преимуществ обеих моделей и минимизация их отрицательных свойств на базе бюджетного здравоохранения. Такое решение соответствует положениям российской Конституции о бесплатности медицинской помощи.

Если государство нуждается в здравоохранении, оно должно за него платить, как платит за содержание армии, полиции, суда, пожарной охраны и др. Величина оплаты определяется тем качеством, которое необходимо обществу. И не в виде нацпроектов, а как фиксированная расходная часть бюджета, с обоснованием технологии расчета применительно к требуемому качеству.

Заработная плата врачей и среднего медицинского персонала должна быть привязана по паритету покупательской способности к оплате аналогичного труда в странах Европейского сообщества. Как минимум на переходном этапе оклад врача следует определить в размере трехкратной величины от средней зарплаты по стране, оклад фельдшера - 70%, медицинских сестер - 50%, санитарок - 40% врачебной ставки.

Выделяемые государством средства следует направлять не в ФОМС, а непосредственно в здравоохранение. Объем гарантируемых населению медицинских услуг должен разрабатываться Академией медицинских наук. В таких условиях заниматься частной практикой будут не более 5% общей численности врачей.

Вместо лицензирования, оказавшегося не способным влиять на уровень квалификации специалистов и медицинских учреждений, потребуется ввести нормативы. Точность их соблюдения будет обеспечиваться системой текущего наблюдения, в том числе по оценкам пациентов, и периодических проверок. За нарушение нормативов руководители несут материальную и административную ответственность.

Совершенствованию качества обучения студентов и последипломной подготовки врачей будет способствовать применение к вузам и учреждениям последипломного образования штрафных санкций за грубые ошибки своих выпускников.

Профессионализм деятельности врачей наиболее действенно контролируется с помощью производственных совещаний. Разбор ошибок в присутствии коллег является более суровой мерой наказания, чем формальные проверки со стороны страховых компаний. Спорные вопросы выносятся на рассмотрение Национальной врачебной ассоциации.

Критерием эффективности деятельности здравоохранения должно стать соответствие получаемых результатов передовым достижениям медицины, с учетом конкретного оснащения и финансирования.

Игорь ГУНДАРОВ,
заведующий лабораторией
НИИ общественного здоровья
и управления здравоохранением
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,
доктор медицинских наук.

Евгений Дорофеев заведует отделением гравитационной хирургии крови и трансфузиологии

Итоги реализации региональной программы модернизации здравоохранения, ставшей логическим продолжением приоритетного национального проекта «Здоровье», подведены в Хабаровске.

Её приоритеты: охрана здоровья матери и ребенка, сердечно-сосудистые и социально-значимые заболевания, а также развитие первичной медико-санитарной помощи, - говорит министр здравоохранения Хабаровского края Александр ВИТЬКО. - Между тем, важно создать условия для равного доступа населения к качественной медицинской помощи.

Такая возможность создаётся за счет решения трех основных задач: укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения; внедрения современных информационных технологий; стандартизации медицинской помощи.

Помощь едет в никуда?

24 офиса врачей общей практики сейчас действуют в районе им. Лазо. Амурском, Нанайском, Ульчском, Хабаровском районах.

Повысить доступность и качество медицинской помощи в сельской местности нацелены выездные бригады и современные «лаборатории на колесах».

В Комсомольске-на-Амуре, например, организован межрайонный центр мобильной медицинской помощи на функциональной основе - это передвижной медицинский комплекс в виде многосекционного изотермического фургона (полуприцепа). Он приобретен в рамках программы для Территориального консультативно-диагностического центра.

Казалось бы, есть оборудование, квалифицированные врачи, но...

В районах края не представляют реальную потребность населения в консультативных осмотрах узких специалистов, что не позволяет качественно сформировать состав специалистов в выездных бригадах и сроки их работы, - объясняет Александр Витько. - Кроме того, не дооценена работа по информированию людей о приезде консультативных бригад, не обеспечивается доставка больных на осмотр из отдаленных деревень. В результате, возможности выездной врачебной бригады используются неэффективно.

Структура сети учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную стационарную медицинскую помощь распределена по трем территориальным зонам: северная, южная, центральная. Сформированная по такому принципу сеть медицинских учреждений выполняет функцию межтерриториальных центров.

Для жителей северных районов - Аяно-Майского, Охотского, Ульчского, Тугуро-Чумиканского, Николаевского - функционирует межмуниципальный центр оказания экстренной медицинской помощи на базе Николаевской центральной районной больницы.

Для жителей Комсомольского, Амурского, Солнечного районов, а также Комсомольска-на-Амуре межтерриториальным центром является городская больница №7 в городе юности.

Для оказания специализированной помощи жителям Советско-Гаванского и Ванинского районов организовано межрайонное неврологическое отделение на базе Ванинской больницы ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр».
Формирование сети межмуниципальных центров будет продолжено и в следующем году - после того, как муниципальные учреждения здравоохранения перейдут в краевую собственность. Но эта работа не будет достаточно эффективной без осознания её необходимости и поддержки на местах: именно в районах края.

Лучшие условия пациентам

В прошлом году под медицинские учреждения в крае использовались 726 зданий. 83 из них требовали благоустройства водопровода, канализации, 45 нуждались в реконструкции и 247 - в капитальном ремонте.

В декабре прошлого года после завершенного строительства в эксплуатацию сдана пристройка к зданию «Детской инфекционной больницы имени профессора Пиотровича» (общая стоимость ее строительства - 234,5 млн. рублей, средства программы - 45,6 млн. рублей). Еще 50 объектов капитального ремонта открылись с начала действия программы. Впрочем, ремонты продолжаются. Сегодня их ведут на 66 объектах, по десяти из них проводятся конкурсы.
Замена кровли, установка пластиковых окон, перепланировка и внутренний ремонт помещений, а также замена систем водоснабжения, канализации и электроснабжения проведены в Вяземском, Нанайском, Бикинском и районе им. Лазо, а также в детской поликлинике №1, роддоме №2, офтальматологическом корпусе городской больницы №10 Хабаровска.

Однако в крае еще остались объекты здравоохранения, которые также требуют капитального ремонта: две участковые больницы в поселке Циммермановка Ульчского района и в поселке Новая Иня Охотского района.

В Тугуро-Чумиканском районе до сих пор не решен вопрос определения генподрядчика на ремонт главного корпуса Центральной районной больницы.

Критическое положение по поликлинике №2 городской больницы №2 Комсомольска-на-Амуре.Объект включен по настоятельной просьбе города с объемом финансирования 90,4 миллиона рублей, из них освоено 17,6 миллионов рублей.

Основные причины низкого исполнения контракта: некачественно выполненная проектно-сметная документация, не согласованность действий заказчика и исполнителя работ, а также слабое управление производственным процессом на объекте. Специалисты краевого минздрава вместе с заказчиком и генподрядчиком провели совещание, на котором решили, как ввести объект в этом году.

Где получили новые машины

В замене нуждается и устаревшее медицинское оборудование. Более 13 тысяч различных аппаратов, по оценкам специалистов, изношены почти на 75 процентов.

С начала реализации программы лечебно-профилактические учреждения края получили уже 883 единицы разной техники (71 процент от плана поставки), на нее израсходовано 758,9 млн. рублей, а в плане - 1,4 млрд. рублей.

Для районов края в этом году планируется закупить 16 санитарных автомашин, в том числе четыре автомобиля «скорой медицинской помощи». 12 машин уже приобретены в Амурский, Николаевский, Ульчский, Хабаровский и Нанайский районы.
Комплектами оборудования на базе технологии ГЛОНАСС /GPS будут оснащены и дооснащены 213 машин «скорой медицинской помощи», оборудовано 67 рабочих мест диспетчеров на 40 станциях (отделениях) «скорой медицинской помощи». На все это краю из федерального бюджета дополнительно выделено более 13 млн. рублей.

Острая нехватка специалистов в отдельных районах вызывает серьезные опасения. Непростая ситуация сложилась, например, в Ванинском районе. Однако, по словам главного врача Ванинской центральной районной больницы Марины Сидоровой, все оборудование, поступившее в клинику, уже смонтировано и эксплуатируется врачами, которые прошли обучение. Насколько эффективно используется новое оборудование, показывает еженедельный мониторинг, который проводят специалисты краевого минздрава.

Лечение по стандартам

Шаг вперед в сфере здравоохранения позволило сделать внедрение современных информационных технологий. 3515 единиц компьютерной техники уже поставлено в лечебно-профилактические учреждения. Сейчас строятся локальные вычислительные сети, проводятся конкурсы по приобретению телемедицинского оборудования.

Для создания регионального сегмента единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, планируется закупить единое специализированное программное обеспечение ведения персонифицированного учета оказания медицинских услуг, ведения регистра медицинских работников и информационной системы, а также электронного паспорта лечебно-профилактического учреждения на общую сумму 78,4 млн. рублей.

Определить, какие же стандарты медицинской помощи внедрить в учреждения здравоохранения, помогли приоритетные направления ее развития, а также структура инвалидности и смертности в нашем крае. Это семь классов заболеваний, которые суммарно дают 86 процентов всех смертей в Хабаровском крае: болезни системы кровообращения, новообразования, травмы, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии и пороки развития системы кровообращения.

Это направление с самого начала столкнулось с трудностями, - поясняет Александр Витько. - Мы так и не получили никаких рекомендаций Министерства здравоохранения России, даже самых основных о порядке расчета тарифа, оплаты медицинской помощи, вопросах экспертизы качества и т.д. В итоге, мы на свое усмотрение подготовили методическую и нормативную базы, организовали мониторинг и координацию работы учреждений Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. А в 2011 году внедрили 49 стандартов в 51 учреждении. В текущем году внедрены уже 123 стандарта в 59 учреждениях и будет пролечено 54 тысячи пациентов - это в три с половиной раза больше,чем в предыдущем году.

О стандартах в амбулаторном звене поясню. Программа модернизации здравоохранения предусматривает внедрение стандартов только на стационарном уровне оказания медицинской помощи. Переход амбулаторного ее уровня на внедрение стандартов планируется с января 2013 года. На амбулаторном этапе используются клинико-статистические группы, согласованные учредителем и фондом ОМС. Оплата медицинской помощи в амбулаторных учреждениях осуществляется не по стандартам, а по среднепрофильным тарифам за посещение. Сейчас мы решаем, как лучше оптимизировать оплату медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В первую очередь проводим мероприятия по информатизации учета всех медицинских услуг и реализации прав граждан на выбор амбулаторного учреждения.

Какой у стимула размер

Одна из основных задач программы модернизации - уменьшить диспропорцию между заработной платой различных специалистов в поликлинике, которая возникла в связи с осуществлением денежных выплат врачам первичного звена в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

Кстати, размер стимулирующих выплат определяют объем и, разумеется, качество оказанных услуг. Так на деле проявляется тезис о том, что «деньги идут за пациентом». Сейчас выплаты по доступности амбулаторной медицинской помощи получают 1655 врачей-специалистов (65 процентов от численности врачей, работающих в амбулаторном звене) и 1968 средних медицинских работников (40 процентов).

Среднемесячный размер заработной платы врачей, получающих доплаты - 35,3 тысяч рублей, а среднего медицинского персонала - 22,4 тысячи рублей. Вот и считайте: средний размер стимулирующих выплат в месяц составляет соответственно около семи и четырех тысяч рублей. К слову, право на дополнительные выплаты за счет средств модернизации в амбулаторном звене предоставлено исключительно врачам и среднему персоналу. К сожалению, за счет средств программы производить дополнительные выплаты вспомогательному и обслуживающему персоналу нельзя.

Еще одной особенностью реализации программы является то, что федеральные средства модернизации можно направлять только учреждениям, работающим в системе обязательного медицинского страхования. Что касается 23 учреждений, которые финансируются из бюджета (психиатрические больницы, туберкулезные и кожновенерологические диспансеры, станции переливания крови, дома ребенка, санатории), то они не получают средств по этой программе.
Будут деньги - будут и кадры?

В нашем крае каждый второй врач и каждый третий средний медицинский работник уже перешагнул пятидесятилетний рубеж. Между тем, на подготовку специалиста уходит почти десять лет.

По самым скромным подсчетам, дефицит среди специалистов с высшим медицинским образованием в крае составляет четыре с половиной тысячи человек (44 процента от потребности), а среди специалистов со средним медицинским образованием - шесть с половиной тысяч (39,4 процентов).

Кричащая нехватка медработников привела к тому, что многие из них вынужденно совмещают несколько ставок. Так происходит в городах и районных центрах. В отдаленных и труднодоступных уголках края ситуация вообще тупиковая.

Особенно обострилась проблема в Ванинском районе, жителей которого почти некому обследовать и лечить.

В минздраве края с надеждой смотрят на студентов, выбравших благородную профессию врача. По целевому набору сейчас обучается 345 человек в Дальневосточном государственном медицинском университете и 120 человек в Хабаровском государственном медицинском колледже.

Для целевого обучения в Дальневосточном государственном медицинском университете на этот год определено 68 мест. Направления поступили от 146 человек. В том числе, от четырех из Ванинского района. Кстати, за последние пять лет среди выпускников вуза - 12 ванинцев. Вот только работать в район вернулись лишь четверо.

С распростертыми объятиями молодежь этого района принял бы и хабаровский государственный медицинский колледж, где определено 108 целевых мест. Из Ванино ждали шесть человек, но ни одного направления так и не поступило.

Для примера, в Хабаровский район из 15 целевиков работать в медицинские учреждения вернулись 12 человек.
- Наиболее действенным механизмом закрепления специалистов мог бы стать возврат к целевому распределению по окончанию учебного заведения, - считает министр здравоохранения. - Такие предложения (за подписью Губернатора края и Полномочного Представителя Президента РФ в Дальневосточном федеральном округе) мы направили в Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Ответ отрицательный - возврата к распределению не будет.

Между тем, у медицинских работников появился материальный стимул в виде сберегательного капитала за счет средств краевого бюджета. Сумма выделяется в размере 50 базовых окладов специалиста. Прибавьте районный коэффициент и процентные надбавки за стаж работы. Казалось бы, отработал в районе три года и, пожалуйста - получай свой капитал. Но таких желающих за последние три года всего лишь 18. Понятно, что нехватку кадров в районах это тоже не восполняет.

Дополнительным стимулом для притока молодых специалистов на село стала инициатива Владимира Путина - выделять один миллион рублей «подъемных» средств в рамках федеральной программы «Земский доктор».

В нынешнем году нашему краю выделено 54 миллиона рублей. 17 договоров уже заключены. В этом месяце ожидается основной приток специалистов, которые завершили обучение в клинической интернатуре и ординатуре.

Мария ДЖУС.
Фото Вячеслава РЕУТОВА.

Журнал «Бюджет» обратился с просьбой прокомментировать основные положения Концепции развития здравоохранения России до 2020 года заместителя председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергея Ивановича КОЛЕСНИКОВА.

— Сергей Иванович, в 2009 году Концепция развития здравоохранения до 2020 года, разработанная Минздравсоцразвития, была вынесена на общественное обсуждение, рассматривалась на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья. Как ситуация развивается дальше? Каковы, на ваш взгляд, наиболее позитивные и основные проблемные моменты Концепции?

— Действия Минздравсоцразвития и Правительства РФ убеждают, что Концепция в принципе одобрена, хотя и не утверждена ни на правительственном, ни на министерском уровне. Положительным в Концепции было то, что над ней на первом этапе работало большое количество известных экспертов, которые попытались привести в систему ситуацию, сложившуюся в отрасли, определить очевидные недостатки и способы их преодоления. Отдельные доклады руководителей Минздравсоцразвития убеждают, что эта работа министерством используется в том числе при планировании законотворческой работы. Я бы упомянул принятые или внесенные законы об обращении лекарств, об обязательном медицинском страховании, о страховании ответственности медицинских организаций (хотя мы предлагали страхование ответственности медработников), готовящийся новый закон «Об охране здоровья», перевод отрасли на страховые принципы работы, одноканальное финансирование, а особенно предлагавшееся повышение отчислений в Фонд ОМС (хотя это повышение явно не решает проблемы финансового кризиса в здравоохранении), и другие. Многие вопросы, указанные в Концепции, решаются в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в котором появились новые разделы.

К сожалению, не учтены пожелания по развитию научного сектора здравоохранения. Особенно это касается Российской академии медицинских наук, финансирование которой «съеживается», а ряд ведущих центров РАМН переданы распоряжением правительства в Минздравсоцразвития. Как мы будем обогащать фундаментальную науку при обескровливании РАМН, мне непонятно.

— Были ли внесены в Концепцию какие-либо изменения по итогам обсуждения?

— К сожалению, окончательного текста Концепции, который можно было бы анализировать, до сих пор нет, но некоторые моменты для меня лично не бесспорны. В частности, новый правовой статус бюджетных учреждений и переход на новую отраслевую систему оплаты труда без увеличения общего фонда заработной платы. Это вызывает законное беспокойство в сфере здравоохранения.

— Во-первых, это общая ошибка как наших руководителей, так и обывателей: все эти цели являются задачей государства, а не здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для реализации поставленных целей на долю здравоохранения, то есть медицинской помощи, приходится всего 10-15 процентов! Остальное — это образ жизни (около 50 процентов), генетика (20 процентов) и экология. Все вместе это обеспечивается сочетанной работой самого человека, работодателя и органов власти разного уровня.

Стабилизация демографической ситуации вполне достижима, у нас уже есть примеры кратковременного превышения рождаемости над смертностью в 2009 и 2010 годах. А вот что касается заявленного увеличения численности населения, в этом я не очень уверен, разве что это возможно за счет большей миграции и изменения соотношения популяций и религиозных конфессий с европейских на кавказско-среднеазиатские. Достижение же таких ориентиров, как увеличение продолжительности жизни, снижение младенческой и материнской смертности, вполне реально, если все будет идти такими темпами, как в последние четыре года.

— Вся система здравоохранения России требует срочной модернизации, Минздрав работает в этом направлении. Какие проблемы, на ваш взгляд, должны быть решены в первую очередь?

— Постараюсь предельно кратко ответить на этот вопрос. В здравоохранении есть несколько бед, на борьбу с которыми и должны быть направлены основные усилия. Называю их не по значимости (они все одинаково важны):

материально-техническое оснащение и лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами развитых стран (об этом говорил Д. А. Медведев в своем Послании Федеральному собранию);

• подготовка кадров от школьной скамьи до последипломного непрерывного обучения;
• создание мотивации (стимулов) хорошего труда за счет сбалансированной системы поощрений и наказаний;
• борьба с местечковостью, коррупцией и корпоративной (в отрицательном понимании этого слова) солидарностью при рассмотрении врачебных ошибок;
• проблема ликвидации огромного дефицита управленческих кадров, умеющих работать в жестких условиях нашей действительности и рыночной экономики.

Однако все это не будет эффективно реализовано, если мы не поймем, что подушевое финансирование здравоохранения (а не пресловутый ВВП, который ни о чем не говорит) в нашей стране должно быть доведено не менее чем до 30 тысяч рублей в год на человека (сейчас эта цифра составляет в среднем около 10-12 тысяч). В соседней Европе это минимальный уровень выживания медицины, ВОЗ рекомендует не менее 800 долларов на душу населения.

— С 2011 года вступает в силу Закон № 83-ФЗ о новом статусе бюджетных учреждений, который должен дать бюджетным учреждениям больше возможностей зарабатывать собственные средства. По вашему мнению, насколько эффективно можно будет его применять в отрасли здравоохранения?

— Медицинские учреждения и раньше зарабатывали достаточно активно, судя по жалобам пациентов. Большей частью либо незаконно (то есть оплачивались уже оплаченные бюджетом услуги), либо теневым образом, минуя кассу. Закон отчасти призван вывести из тени ряд услуг, но не это основное.

Это закон о государственных (муниципальных) организациях нового типа, фактически приравненных к некоммерческим организациям, которые будут делиться на автономные, бюджетные и казенные. Для казенных учреждений ничего не меняется, а для двух других суть изменения — большая свобода оперирования сметой, легальное оказание платных услуг при условии выполнения госзаказа, но при отказе государства (муниципалитета) от субсидиарной ответственности за учреждение. Отчасти опыт действия такого типа взаимоотношений (правда, при сохранении субсидиарной ответственности государства) уже был в 1988-1990 годах, но был отменен после распада СССР. И опыт был положительным, говорю это как руководитель крупного научного медицинского центра в те времена.

Данный опыт вполне применим к здравоохранению при условии жесткого контроля властей за надлежащим исполнением государственного заказа (задания) и полноценного введения стандартов оказания медицинской помощи, а также контроля пациентских организаций и вероятных профессиональных организаций (созданных на правах саморегулирования). Закон еще не начал работать, поэтому посмотрим. Думаю, он будет еще более эффективно реализовываться, если сферу платных медицинских услуг избавят от излишних налоговых поборов — это и пациенту, и врачу понравится.

Справка "Бюджета"

Минздравсоцразвития России параллельно ведет работу сразу над несколькими концепциями: Концепцией демографической политики, Концепцией развития накопительного пенсионного обеспечения, а также Концепцией развития социального партнерства.

В соответствии с Концепцией демографической политики с 2013 года в стране должен начаться естественный прирост населения на 35 тыс. человек в год, а к 2015 году средняя продолжительность жизни должна возрасти до 71 года. Однако, как с сожалением отметила глава Минздравсоцразвития Т. А. Голикова, амбициозных показателей, указанных в Концепции, добиться не удастся. В настоящее время готовится план второго этапа реализации Концепции, рассчитанный на 2011-2015 годы. Основной упор в рамках второго этапа будет сделан на повышение показателей рождаемости и снижение смертности от заболеваний, лидирующих в структуре смертности.

Проект Концепции развития накопительного пенсионного обеспечения был представлен Минздравсоцразвития на рассмотрение в Правительство РФ в апреле текущего года, однако в октябре министерство подготовило аналитический доклад с различными сценариями развития пенсионной системы, в том числе рассматривающий и возможность отмены накопительного компонента. Доклад вызвал бурные дискуссии в обществе и пока оставил открытым вопрос о дальнейшем развитии пенсионной системы (материал о развитии пенсионной системы читайте в январском номере журнала «Бюджет»).

Дата публикации 02.02.2013 13:08

Наиболее ярким индикатором степени социально-экономического развития общества являются показатели здоровья населения. Статистические данные последнего десятилетия свидетельствуют о снижении уровня рождаемости и продолжительности жизни, а также обеспеченности помощью населения со стороны здравоохранительной системы. Актуальность данной проблемы кроется в ее жизненной важности для каждого человека.

К сожалению, государственный бюджет значительно сократил возможность оказания бесплатного медицинского обслуживания. осуществляется за счет определенных источников. К ним относятся:

Финансирование из государственного бюджета;

Страховые поступления ОМС и ДМС;

Услуги, оказываемые на платной основе;

Доходы, получаемые от ценных бумаг;

Пожертвования, а также безвозмездные перечисления и т.п.

Финансирование здравоохранения из государственного бюджета производится согласно утвержденным годовым суммам. Однако этих средств в полной мере не достаточно. К тому же, перечень заболеваний, по которым такое обслуживание производится, весьма скуден. Причина данной ситуации, в частности, кроется в недоплате физическими и юридическими лицами налогов.

Финансирование здравоохранения в необходимом объеме возможно за счет расширения соответствующей статьи бюджета. Для этого необходимо усилить налоговые обязательства, но на данном этапе экономического развития общества эта идея вступает в противоречие с фискальной политикой российского правительства. Кроме того, перечисление денежных средств по такой схеме не содействует развитию рыночных отношений. Следовательно, финансирование здравоохранения должно осуществляться только для проведения различных разработок научного характера. То есть в тех областях, где нет рыночных отношений.

В новых экономических условиях одной из форм социальной защищенности населения страны является медицинское страхование, носящее обязательный характер. Закон РФ, который утвердил организационные и экономические стороны взносов, покрывающих расходы на здравоохранение, усиливает заинтересованность и ответственность каждого человека, а также предприятий и государства в целом в охране здоровья. Этот нормативный акт обеспечивает права гражданина РФ на получение медицинской помощи, которые зафиксированы в конституции страны. Целью данного закона является финансирование профилактических мер и гарантия оказания медицинских услуг каждому, у кого возник страховой случай.

Государственная система здравоохранения существует также за счет добровольных взносов. ДМС служит для получения жителями страны дополнительных услуг медучреждений. Их оказание не входит в систему ОМС. В качестве страхователей при ДМС могут выступать как отдельные граждане, являющиеся дееспособными, так и предприятия, которые представляют интересы своих сотрудников. По системе дополнительного страхования медицинская помощь учреждениями здравоохранения оказывается только тем гражданам, которые своевременно и в полном объеме перечисляют страховые выплаты по заключенному договору. Величина взносов зависит от состояния здоровья страхователя и цен, которые медучреждения устанавливают на свои услуги. Обычно соглашение по ДМС заключается на период, который не превышает двенадцати месяцев. Однако целесообразно производить его подписание на более длительный временной промежуток. Медицинское страхование, произведенное на добровольной основе, не распространяет свое действие на услуги, оказываемые за счет ОМС.

Реформа здравоохранения Москвы идет негладко. Вроде бы задача благородная — сделать из стационаров центры оперативного и срочного лечения, а из поликлиник центры обследования и амбулаторной помощи. Почему же врачи стационаров протестуют и не хотят идти в поликлиники? Об этом Pravda. Ru поговорила с опытным терапевтом московской поликлиники Верой Кругловой.

Российская медицина впадёт в кому?

Согласно реформе здравоохранения, инициатором которой является заместитель мэра по вопросам социального развития Леонид Печатников, 65 городских стационаров, которые работают в системе ОМС, объединят в 34-35 многопрофильных высокотехнологичных стационара . Как считает участковый терапевт головной 134 поликлиники Юго-западного административного округа Вера Круглова, "реформа здравоохранения призвана усилить первичное звено и усилить амбулаторную помощь" . То есть, реформа здравоохранения Москвы должна укрепить поликлиники и на них переложить функцию обследования и лечения пациентов .

"Но для этого нужно, чтобы туда пришли работать квалифицированные врачи. В поликлиниках голод на кадры — на участковых, это же касается скорой помощи. Поэтому я не понимаю жалоб на массовую безработицу, безработица ждет тех, кто не хочет работать. Работать на участке — считается самой непрестижной, самой тяжелой работой. Врачи из стационаров не пойдут работать в поликлинику. Во всяком случае, к нам в поликлинику никто из стационара пока не пришел", — сказала Вера Круглова, комментируя реформу здравоохранения.

Почему же эта работа так непривлекательна для профессионалов? "Помимо того, что надо вести прием, нужно выходить на вызовы в любую погоду. Причем вызовы часто необоснованы, неадекватны, человек заботится не о лечении, а об удобствах. Например, молодой парень вызывает с температурой 37,2, чтобы не ходить в поликлинику. А чуть врач уходит — он тут же бежит по своим делам. То есть присутствует низведение врача первичного звена до уровня обслуги. Именно этого всегда боялись и боятся врачи стационарного звена. Это своего рода снобизм".

Во-вторых, по мнению участкового терапевта, врачи поликлиники только на 30 процентов занимаются врачебной деятельностью, то есть обследуют, ставят диагнозы, в остальном - они занимаются социальной помощью. Выписывают лекарства, оформляют льготы, санаторно-курортные карты, индивидуальные программы реабилитации — "типа памперсов". Это отнимает много времени, писанины и не является привлекательным для любого врача.

Леонид Печатников со своей реформой здравоохранения прав в том, что стационары превратились в некие дома для престарелых, где "бабушки лечат свои хронические недомогания", полагает Вера Круглова . Даже не лечат, а улучшают самочувствие. Но, по мнению врача, вылечить хронические заболевания невозможно. Можно снять обострение, но саму болезнь вылечить нельзя. Необходимо отделить лечебные учреждения от социальных коек.

"Насколько я поняла, власти в результате реформы здравоохранения собираются часть больниц сделать социальными койками, где не будет многопрофильного обследования, но можно будет сдать анализы, получить долю внимания, снять опасения, получив консультацию, просто отправить тяжелого больного в стационар и немного дать отдохнуть его семье . А часто и просто подкормить одинокого старика".

Однако Леонид Печатников говорит откровенную неправду, заметила Вера Круглова, говоря, например, что "врачи получают по сто тысяч, и все равно туда никто не идет. "Никто из участковых врачей такие деньги не получает, даже работая на двух-трех ставках". "Моя зарплата около 45-50 тысяч рублей со стажем 39 лет и на полторы ставки". Врач упрекнула Леонида Печатникова и в том, что, выступая на совещании по правам человека от 20 ноября, он сказал, что у терапевта нет временного норматива по приему больного. "Это ложь. У нас выделено примерно по 12 минут на человека. За прием в 4 часа мы должны принять 18-20 человек, хотя, да, официально плана по приему нет".

В 134 поликлинике в связи с реформой здравоохранения пока никаких сокращений нет, да и сокращать некого . "В нашей поликлинике 6-8 вакансий. И поэтому пенсионеров не сокращают. В нашем отделении из восьми врачей, только трое врачей не пенсионного возраста, один из них — заведующая отделением. То есть, если мы уйдем на пенсию, то работать будет некому", - заметила врач.

Чтобы привлечь в результате реформы здравоохранения врачей в поликлиники, по мнению Веры Кругловой, надо сделать следующее. Во-первых, убрать или сократить социальную работу. "То есть не должно быть так, чтобы мы ходили на вызов к бабушке разбирать, как ей принимать лекарства, потому что она забыла как это делать. Это должны делать социальные работники или медицинские сестры". Медобразование не нужно, чтобы выписать справку для получения путевки, справку в бассейн, выписать памперсы. Врач должен ставить диагнозы, разбираться в симптомах, назначать правильное лечение, назначать обследование.

Второе — сократить в результате реформы здравоохранения вызовы или сделать их платными. "Любой пьяница, деклассированый элемент может вызвать и вдоволь поиздевается. Это то, чего больше всего боятся врачи", - сказала Вера Круглова. Третье — не только повысить зарплату, но и "перестать врать".

Четвертое — пациентам обратить внимание на свое поведение. "Я, может быть, скажу крамольную мысль, но дисциплину надо повышать не только среди врачей, но и среди пациентов. Пациенты должны перестать обращаться к медицинской помощи как к услуге на уровне парикмахерской. Это услуга высокоинтеллектуальная, элитная. Врач не распределитель льгот, не средство для решения своих проблем и не бесплатный психотерапевт. Это тоже одна из причин, которая отталкивает профессионалов от поликлиник. "Больные даже не хотят делать таких усилий, как самим записаться через терминал. Надо поднимать культуру общения населения с врачом и самодисциплину".

Поликлиника хорошо оснащена современным оборудованием (МРТ, ультразвук, гастроскопия), и все эти услуги бесплатные, заметила Вера Круглова. "Я работаю в системе ОМС и все назначения в этой системе бесплатные. О соотношении платных и бесплатных услуг в поликлинике я не в курсе". Знаю, что если больному надо сделать МРТ по желанию и срочно (и он не хочет ждать), то эта услуга платная. "Я не вижу проблемы насаждения платных услуг, раздуваемой в СМИ". А вот с бесплатными услугами — проблема. "При всей декларации, что все у нас бесплатно и этого много, не хватает всего бесплатного на всех. В том, что декларируется, и в том, что есть на самом деле — есть существенные различия. Это касается и зарплаты врачей и доступности и быстроты медицинской помощи", — завершила участковый терапевт.