Финансовый механизм обязательного медицинского страхования (ОМС) и пути его усовершенствования. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Важнейшими элементами финансового механизма ОМС в Российской Федерации являются:

• 1) базовая программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинских услуг;
• 2) система медицинских стандартов;
• 3) порядки оказания медицинской помощи;
• 4) федеральный подушевой норматив финансовых затрат на оплату бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год;
• 5) одноканальная система финансирования;
• 6) тарифы оплаты медицинской помощи;
• 7) тарифы страхового взноса на ОМС.
• 1. Базовая программа ОМС устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС и утверждается Правительством РФ.

Обязательное требование для всех территориальных программ - перечень заболеваний, виды и объем медицинской помощи в территориальной программе ОМС не могут быть меньше, чем в базовой программе. Они только могут корректироваться исходя из соотношения в населении разных половозрастных групп населения, распространения заболеваемости, климатической зоны и т.д. При этом методика учета территориальной специфики разрабатывается для регионов федеральными структурами управления, и она тоже (по опыту последних лет) претерпевает корректировки.

• - расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• - болезни нервной системы;
• - болезни крови, кроветворных органов;
• - отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• - ряд других болезней.

Дополнительный объем медицинской помощи в территориальных программах допускается при условии, что они финансируются за счет регионального бюджета.

Правительство РФ имеет право при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в программу. Например, в 2012 г. субъектам РФ при определении объема финансового обеспечения территориальных программ ОМС рекомендовано:

• 1) учитывать численность определенного круга лиц и категорий населения:
  • - работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда;
  • - населения закрытых административно-территориальных образований;
  • - населения городов наукоградов;
  • - населения территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами;
• 2) оплачивать за счет средств ОМС скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, по заболеваниям и состояниям, входящим в базовую программу ОМС;
• 3) оплачивать первичную медико-санитарную помощь, оказанную в центрах здоровья, во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики;
• 4) оплачивать восстановительное лечение (медицинская реабилитация), оказываемое, в том числе в условиях санаториев, как этап в общем процессе лечения отдельных заболеваний в соответствии со стандартами медицинской помощи и порядками ее оказания .
• 2. Система медицинских стандартов - это усредненный для однородной группы больных норматив, который устанавливает медицинские процедуры и компоненты лечения при соответствующем заболевании с указанием напротив каждого пункта (процедуры, лекарственного препарата, препарата крови, лечебной диеты и др.) частоты его предоставления в этой группе пациентов.

Если стоит 1,0 - этот компонент требуется каждому больному, если 0,1 - каждому десятому, если 0,01 - одному из ста и т.д.

На основании стоимости услуг, цен на лекарства и прочих компонентов лечения, просчитывается стоимость стандарта, т.е. усредненная стоимость лечения одного случая заболевания. Зная показатель заболеваемости конкретным видом заболеваний (патологией), можно рассчитать стоимость лечения всех больных как в целом для страны, так и для отдельного региона.

Совокупная стоимость медицинской помощи, рассчитанная на основе установленных стандартов и рассчитанная с учетом данных медицинской статистики, определяет совокупную величину затрат на все виды медпомощи, предоставляемой россиянам. Стандарты используются при обосновании стоимости конкретной медицинской услуги для оплаты ее медицинской организации, работающей в системе ОМС . Стандарты важны как основа единых требований к качеству медицинской помощи.

Органы государственной власти субъекта РФ имеют право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи. В то же время превышение норматива может быть обосновано только в исключительных случаях с учетом:

• - более высокого, чем в среднем по России, уровня заболеваемости населения, требующей госпитализации;
• - демографических особенностей региона;
• - низкого уровня территориальной доступности медицинской помощи на основе бюджетных услуг (плотность транспортных путей постоянного действия, расселение и проживание жителей в труднодоступных, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доля населения, проживающего в мелких населенных пунктах).
• 3. Порядки оказания медицинской помощи - это рекомендованная последовательность оказания медпомощи на разных этапах обращения пациента за помощью и ее оказания - от получения полиса ОМС до окончательной реабилитации. Они вводят обязательные требования к ЛПУ и стандарты их оснащения. Кроме того, порядки закрепляют временные периоды, в рамках которых помощь можно считать своевременной.

Для каждого подразделения ЛПУ стандарты определяют нормы оснащения медицинским оборудованием, а также штатное расписание. Тем самым порядки оказания медицинской помощи служат ориентирами развития каждой профильной медицинской службы, а также критериями для лицензирования медицинской деятельности ЛПУ, возможности допуска их к оказанию конкретных видов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи разрабатывает и утверждает орган федеральной орган власти (Минздрав России). А порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС регулируется приказом ФФ ОМС .

Правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС и устанавливают порядки:

• - выбора застрахованным гражданам СМО;
• - выдачи застрахованным гражданам полиса ОМС;
• - ведения единого реестра СМО и медицинских организаций, работающих в системе ОМС;
• - оплаты медицинской помощи;
• - расчета и утверждения дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения;
• - расчета тарифов на оплату медицинской помощи;
• - заключения и исполнения договоров ТФ ОМС со СМО.

С целью координации порядка реализацию всех обязательств в области ОМС на уровне субъектов РФ созданы Комиссии по разработке территориальной программы ОМС .

В состав Комиссии входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ и всех участников системы ОМС: территориального фонда, СМО и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ.

Основная функция Комиссии - координация деятельности участников ОМС, принимающих решения по территориальным программам государственных гарантий (ТПГГ). Комиссия:

• 1) разрабатывает проект территориальной программы;
• 2) распределяет объемы предоставления медицинской помощи между СМО и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение;
• 3) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения;
• 4) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС для вновь создаваемых медицинских организаций;
• 5) определяет порядок представления информации членами Комиссии.

При разработке территориальной программы Комиссией учитываются стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта РФ, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

4. Федеральный подушевой норматив финансовых затрат на оплату бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. Это расчетная величина, которая должна определяться как частное от деления запланированного объема финансирования Программы государственных гарантий на общую численность населения в стране. Запланированный объем должен предусматривать сбалансированный объем и потребность в ресурсах, исходя из потребности населения и возможности (степени) ее удовлетворения.

Общий объем финансирования Программы - это сумма средств, утвержденная в консолидированном бюджете страны на Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и планируемой суммы страховых взносов на ОМС на предстоящий год. Последняя составляющая определяет объем и долю финансирования Базовой программы ОМС в Программе государственных гарантий.

5. Одноканальная система финансирования предполагает объединение и целевое использование всех средств, предназначенных для финансирования медицинских услуг по Базовой программе ОМС в ТФ ОМС. Из ТФ ОМС через систему СМО финансируются медицинские организации за медицинские услуги, предоставленные застрахованным гражданам. Одноканальная система финансирования является ключевым звеном построения централизованной системы управления в здравоохранении страны.

С внедрением ОМС в стране сложилась практика раздельного движения финансовых ресурсов, компенсирующих медицинским организациям затраты на медицинские услуги ОМС. Страховые средства работодателей за работающих и частично платежи за неработающих граждан из региональных бюджетов концентрировались в ТФ ОМС. Они покрывали лишь часть текущих расходов медицинских организаций на медицинскую помощь, не включали расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также затраты на увеличение стоимости основных средств. Эта часть расходов финансировалась непосредственно из региональных бюджетов.

Одноканальная система финансирования, апробированная в ходе эксперимента, проводимого в пилотных регионах (в 17 субъектах РФ), позволила законодательно закрепить ряд норм и распространить ее на все регионы.

К ним относятся следующие новации:

• - изменение статуса платежей за неработающих граждан, которые приобрели статус страховых взносов, что важно для всей системы учета и бюджетирования ОМС;
• - расширение статей расходов на медицинские услуги, финансируемые за счет средств ОМС;
• - закрепление ответственности за реализацию территориальной программы ОМС за органами власти субъекта РФ.
• 6. Тарифы оплаты медицинской помощи.

Оплату медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, осуществляют СМО, работающие с медицинскими организациями на территории субъекта РФ. В случае отсутствия на территории субъекта РФ (или на отдельной территории в составе субъекта РФ) СМО, оплату услуг медицинских организаций осуществляет ТФ ОМС.

С 1 января 2011 г. тариф на оплату медицинской помощи базовой программы ОМС разрешено включать расходы:

• - на оплату труда (или их часть) и начисления на выплаты по оплате труда;
• - услуг связи;
• - транспортных и коммунальных услуг;
• - работ и услуг по содержанию имущества;
• - расходы на арендную плату за пользование имуществом;
• - оплату программного обеспечения;
• - социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
• - прочие расходы;
• - расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу .
• 7. Тарифы страхового взноса на ОМС.

Тариф страхового взноса на ОМС устанавливается гл. 34 НК РФ, для неработающих - Законом № 354-ФЗ. Ставка тарифа для всех субъектов РФ всегда устанавливалась и устанавливается единая, вне зависимости от факторов, влияющих на уровень региональной потребности в медицинской помощи всех застрахованных.

Следует отметить, что при разработке проектов бюджета ФФ ОМС не проводится экономического обоснования тарифной ставки по регионам страны. В то же время, при проведении такой работы, когда были осуществлены расчеты по обоснованию тарифной ставки, ее результаты аргументировано продемонстрировали, что ставка страхового взноса должна быть дифференцированной по регионам, а ее диапазон целесообразно устанавливать в пределах от 8% до 18% от размера заработной платы.

С 2011 г. проводятся изменения в тарифной политике, которые должны увеличить объем финансовых ресурсов для ОМС.

Во-первых, в 2011-2012 гг. к традиционной ставке взноса для работающего населения 3,1% добавились 2 п.п. для финансирования региональных программ модернизации здравоохранения РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Дополнительный взнос для финансирования региональных программ поступает в ФФ ОМС, откуда в виде субвенций поступает в ТФ ОМС. В итоге размер страхового тарифа составляет 5,1% от ФОТ.

Во-вторых, выпадающие доходы бюджетов государственных внебюджетных фондов (в том числе и фондов ОМС), в связи с существующей практикой пониженных тарифов страховых взносов для некоторых плательщиков страховых взносов, компенсируются за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета. Объем указанной компенсации определяется как разница между суммой страховых взносов, которую могли бы уплатить указанные плательщики страховых взносов в соответствии с общей ставкой, и суммой страховых взносов по льготной тарифной ставке.

В-третьих, предпринят ряд мер по урегулированию порядка оплаты взносов за неработающее население:

• - упорядочен порядок организации сбора страховых взносов, состоящий в том, что органы исполнительной власти субъектов РФ назначают уполномоченный орган исполнительной власти, наделяемый функцией страхователя неработающего населения и обязанностью уплаты взносов за неработающее население. Страхователи должны вести учет средств, перечисляемых в ФФ ОМС и регулярно представлять в ТФ ОМС отчет о начисленных и уплаченных страховых взносах. В случае неуплаты в установленный срок предусмотрены штрафные санкции ;
• - установлен предельный объем задолженности по взносам за неработающее население в предыдущие годы и порядок постепенного его погашения. За 4 года ее сократили в 2,26 раза. В 2012 г. задолженность уже отсутствовала в 53 субъектах РФ.

С 2012 г. введено новое правило установления тарифа взноса за неработающее население. Законом № 354-ФЗ установлен размер (тариф) страхового взноса в размере 18 864,6 руб. на одного человека в год, предусмотрен порядок его расчета на последующие годы.

• См.: письмо Минздрава России от 23 декабря 2016 г. № 11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственныхгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годы» (вместе с Методикой планирования ресурсов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, Методикой оценки эффективностииспользования ресурсов медицинских организаций на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда).
См.: п. 2 ч. 3 ст. 51 Закона № 326-ФЗ.
• См.: ст. 24, 25 Закона № 326-ФЗ.

Как уже говорилось ранее, сегодня в России существует огромное количество социальных проблем, возникших вследствие сложного процесса социально-исторического развития нашего государства, и ныне требующих безотлагательных решений. Это различного рода проблемы в области охраны труда, в области образования, здравоохранения; специфические проблемы различных категорий населения, слоев, классов; проблемы демографического характера и т.д. Все это крайне неблагоприятно сказывается на состоянии общества в целом, каждого его отдельного члена, а значит и на уровне развития государства в мировом масштабе, на его положении в мире.

На мой взгляд, одной из основных социальных проблем является здравоохранение. Так как здоровье - основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса страны, её места в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико. Есть веские основания рассматривать достижение высокого уровня состояния здоровья населения и его поддержание общегосударственной задачей, способной объединить вокруг себя представителей самых разных народов, населяющих страну, политических и общественных движений, социальных групп.

В условиях становления и развития рыночных отношений в России личное здоровье человека неизбежно становится фактором, определяющим не только характер и образ жизни, но и потенциал конкурентных возможностей. В наступившем веке именно здоровье народа в его физическом, духовном, социальном, психическом проявлениях должно быть как целью, так и основной движущей силой общественного прогресса. Какова бы ни была формула российской общегосударственной, общенациональной идеи, эта идея не станет жизнеспособной при надорванном здоровье нации, которое восстанавливается трудно и долго.

В отношении населения РФ Конституция России 1993 г. закрепила право каждого на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь. Важнейшим нормативно-правовым актом, послужившим фундаментом для создания самостоятельного подразделения системы права - отрасли медицинского права, явились принятые в 1993 г. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Социальная политика Российской Федерации реализуется на трех уровнях (федеральный, региональный и местный) посредством различных механизмов, наиболее известными и эффективными из которых являются разработка и реализация специальных социальных программ и проектов по решению специфических проблем общественного развития, а также специальной законодательной базы в данной сфере.

В сфере здравоохранения в России довольно успешно реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», основными целями которого являются:

• - укрепление здоровья населения России;
• - снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности;
• - повышение доступности и качества медицинской помощи;
• - укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе;
• - подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых врачей-терапевтов и педиатров;
• - увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и «скорой помощи»;
• - укрепление материально-технической базы диагностической службы первичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи.

На 2008-2009 годы запланировано расширение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, которое коснется, прежде всего, мероприятий, направленных на снижение смертности населения Российской Федерации от управляемых причин и сохранение трудового потенциала страны.

Общий объем финансовых ресурсов, необходимых для реализации дополнительных мероприятий на 2008-2009 годы составит 20,9 млрд руб., из них на 2008 год - 11 млрд руб., на 2009 год - 9,9 млрд руб

С целью целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств, в 1994 году в России внедрена система обязательного медицинского страхования.

Сложившийся в период социализма механизм государственных закупок весьма дорогостоящих медицинских услуг с последующим бесплатным их распределением среди населения в начале 90-х годов перестал отвечать финансовым возможностям государства. Кроме того, укоренившийся принцип остаточного финансирования системы здравоохранения являлся отражением того, что бюджет перестал быть устойчивым и надежным источником финансирования.

Поэтому, в условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась тем политическим и экономическим решением, которое позволило сохранить здравоохранение как отрасль и создать предпосылки для формирования нового социального института, сочетающего принципы страхования и качественно иные подходы к финансированию медицинской помощи.

Медицинское страхование (Health insurance) в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать, прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают - если вспоминают - с невосполнимым запозданием.

В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

Поэтому, необходимо обеспечить социальную стабильность общества и создать, на сколько это возможно, одинаковые “стартовые условия” для всех граждан страны. Прежде всего, - это задача государства, которая должна осуществляться различными усилиями в рамках социальной политики.

Здоровье - основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального процветания. Значение общественного здоровья для экономического и социального статуса страны, её места в мировом сообществе, отношения к ней других стран чрезвычайно велико. Есть веские основания рассматривать достижение высокого уровня состояния здоровья населения и его поддержание общегосударственной задачей, способной объединить вокруг себя представителей самых разных народов, населяющих страну, политических и общественных движений, социальных групп. В условиях становления и развития рыночных отношений в России личное здоровье человека неизбежно становится фактором, определяющим не только характер и образ жизни, но и потенциал конкурентных возможностей. В наступившем веке именно здоровье народа в его физическом, духовном, социальном, психическом проявлениях должно быть как целью, так и основной движущей силой общественного прогресса. Какова бы ни была формула российской общегосударственной, общенациональной идеи, эта идея не станет жизнеспособной при надорванном здоровье нации, которое восстанавливается трудно и долго.

Реализация программы по обязательному медицинскому страхованию началась в России 24 года назад. Однако по состоянию на 2017 год еще существует ряд проблем, которые необходимо решать на уровне государства. Самая важная – это процессы и нормативы финансирования обязательного медстрахования, источники средств для покрытия расходов по оказанию медуслуг.

Изучение особенностей финансирования охраны здоровья в РФ позволяет говорить об альтернативных вариантах организации системы медстрахования, а также о решении существующих проблем в медицинской сфере. Стоит отметить, что несовершенство ОМС сегодня обсуждают и врачи, и пациенты, и страховые медорганизации.

Как происходит финансирование обязательного медстрахования?

Финансирование в здравоохранении является предоставлением финансовых ресурсов экономическим субъектам, а также целевое выделение таких средств для реализации различных программ. В основе распределения средств лежит финансовый механизм, основанный на нескольких элементах. К ним относятся:

• Базовая программа, которая включена в Программу госгарантий;
• Медицинские стандарты и установленные сроки оказания медпомощи;
• Подушевой норматив из расчета на одного человека, утвержденный на федеральном уровне;
• Одноканальное финансирование обязательного медстрахования;
• Установленные тарифы на оплату медпомощи;
• Утвержденный размер страхового взноса.

Каждый из перечисленных элементов имеет свои особенности в части разработки, рассмотрения и утверждения законодательными органами Российской Федерации. К примеру, проекты приказов об утверждении стандартов медицинской помощи готовит Министерство здравоохранения РФ, а в соответствии с принятыми приказами Правительством разрабатывается проект бюджета на следующий год.

Финансирование базовой программы

Базовую программу Правительство принимает ежегодно в рамках Программы госгарантий обязательного медстрахования. Для финансирования ОМС она важна, поскольку утверждает перечень болезней, виды, объемы бесплатной для застрахованных лиц медпомощи, которые необходимо профинансировать. Базовая программа служит основой для территориальных программ, в которых список и объемы медуслуг не могут быть меньше. Однако субъекты Федерации вправе предусматривать дополнительные услуги, финансировать которые обязаны из своего бюджета. При составлении территориальных программ должно учитываться число сотрудников, работающих на вредных производствах, специфика территорий (наукограды, закрытые административно-территориальные единицы, земли с опасными для здоровья факторами). Субъектам РФ рекомендовано финансировать за счет средств обязательного медстрахования:

• Скорую медпомощь (включая специализированную), предоставляемую застрахованному лицу амбулаторно или стационарно, по заболеваниям, которые входят в список базовой программы;
• Первичную медпомощь, которую оказывают диспансеры; центры планирования семьи, здоровья, репродукции, охраны здоровья, профилактики;
• Реабилитационные мероприятия (включая санаторное восстановительное лечение).

Медицинскими стандартами называют систему усредненных нормативов (для группы аналогичных пациентов), которые отражают частоту использования процедур, компонентов терапии при лечении конкретного заболевания. Например, для группы пациентов при лечении гриппа требуются жаропонижающие препараты. Поскольку они нужны каждому больному, то стандарт будет равен единице. Есть компоненты терапии (применение препаратов крови, лечебная диета и др.), которые назначаются каждому десятому пациенту в однотипной группе заболевших. В этом случае стандарт равен 0,1. Если определенные процедуры нужны каждому сотому, то и коэффициент – 0,01. Разработку действующих стандартов осуществляли около 7-ми тыс. медиков, специализирующихся на 60-ти болезнях.

Средняя стоимость лечения заболевания включает в себя цену на лекарственные препараты, оплату за медуслуги. Имея данные о количестве случаев конкретного заболевания, можно рассчитать финансирование, необходимое для всех пациентов в стране, регионе. Именно на основе стандартов медорганизациям оплачивают лечение пациентов.

В.И. Скворцова, Министр здравоохранения РФ, отвечая на вопросы представителей Издательского дома «Коммерсантъ», назвала медицинские стандарты экономическими документами для учреждений, которые осуществляют финансирование системы медстрахования. Они не отражают качество медуслуг, а являются калькуляцией расходов лечения одного заболевания для усредненной модели пациента. При этом помощь должна основываться на стандартах, но не слепо им следовать. А вот порядок оказания медпомощи, как уточнила Министр, является обязательным именно для медиков.

Власти в регионах не вправе устанавливать стандарты ниже, чем предусмотрено на федеральном уровне, что регламентировано Приказом Фонда федерального обязательного медстрахования «О мониторинге перехода на одноканальную систему финансирования» № 138 от 09.06.2009 года. Норматив может быть повышен, но для этого требуются веские основания:

• Труднодоступность бюджетных медуслуг из-за особенностей территории проживания населения (горные районы, мелкие поселки и деревни, районы с ограничением срока подвоза грузов и др.);
• Превышение среднегосударственного уровня заболеваемости граждан, которым необходимо стационарное лечение;
• Особенности демографического состава.

Порядком оказания медпомощи принято считать установленную очередность медицинских услуг на всех этапах обращения гражданина: от подачи заявления для получения полиса до реабилитации. На основе порядков оказания медпомощи формируются требования к медучреждениям, их техническому оснащению, штатному расписанию, условиям лицензирования, а также к срокам оказания своевременной медицинской помощи.

Порядки оказания медпомощи регламентируются Федеральным центром, контролируются Федеральным фондом обязательного медстрахования. Порядок оплаты медпомощи, утверждение и расчет норм (подушевых), тарифов на оплату медпомощи регулируется Приказом Минздравсоцразвития «Об утверждении правил обязательного медстрахования» № 158н от 28.02.2011 года. Подушевым нормативом является ежегодно устанавливаемая величина, которая зависит от объема финансирования Программы госгарантий и населения России и рассчитывается по формуле:

ПН = СФП / ЧН , где:

• ПН - подушевой норматив;
• СФП - сумма финансирования Программы госгарантий;
• ЧН - численность населения РФ.

Размер финансирования Базовой программы определяется суммой планируемых страховых взносов. С 1 января 2017 года администрированием страховых взносов занимается Федеральная налоговая служба, а правила расчета и уплаты (в том числе на ОМС) указаны в 34 главе Налогового кодекса РФ.

Одноканальная система финансирования

На одноканальную систему финансирования регионы начали переходить с 2009 г. Необходимость в такой системе возникла из-за несовершенной практики раздельных потоков средств, которые шли на покрытие расходов медучреждений. Страховые средства, внесенные работодателями и местными властями (за неработающих лиц), шли на покрытие части расходов медучреждений. При этом оплата коммунальных услуг, затрат на эксплуатацию имущества и зданий, компенсация увеличения цены основных средств осуществлялась напрямую из региональных бюджетов. Власти дотационных регионов стремились сократить расходы на медстрахование неработающих граждан, поскольку обеспечение финансами подведомственных медучреждений и так входило в их обязанности.

Одноканальное финансирование предусматривает концентрацию всех средств в территориальных фондах, что позволяет компенсировать затраты всех расходов медучреждений через страховые медорганизации. Но усовершенствование системы не снимает проблемы с недостатком финансирования дотационных регионов.

Формирование тарифов на медицинскую помощь

Тарифы за оказание медпомощи предусмотрены в Базовой программе. Она принимается ежегодно в рамках Программы госгарантий. Выплаты медучреждениям за медуслуги, оказанные застрахованным лицам по договору обязательного медстрахования, осуществляют страховые медорганизации. Если таковых на территории субъекта Федерации нет, то расходы компенсирует Территориальный фонд. В состав тарифа входит:

• Заработная плата медиков (в том числе поощрительные, социальные выплаты);
• Приобретение медицинского инвентаря и оборудования (стоимостью до 100 тыс. руб. за штуку);
• Оплата программного обеспечения, транспортных, коммунальных услуг;
• Плата за аренду оборудования, транспортных средств и другие расходы.

Страховые взносы на покрытие расходов по обязательному медстрахованию выплачиваются работодателями, а за неработающих лиц – местными органами власти. Самозанятые физлица вносят страховку самостоятельно. С 2012 г. в Федеральный фонд необходимо передавать 5,1% от базы (Фонда оплаты труда) для начисления страховых платежей, причем ограничений по величине базы нет.

Проблемы финансирования обязательного медстрахования и пути их решения

На сегодня система обязательного медстрахования базируется на модели бюджетно-страхового финансирования, что исключает автономную работу ОМС. А в основе успешных институтов страхования лежит именно автономное функционирование. В традиционных моделях медстрахования финансирование происходит не только из средств работодателя или государства, но и из доходов застрахованного лица. Это позволяет мотивировать граждан на получение качественных медуслуг. Российская модель не дает такой возможности, поскольку независимо от суммы взносов, которые перечислит работодатель, застрахованный сотрудник вправе претендовать на бесплатную медпомощь в установленном порядке.

Недофинансирование системы, которое могло бы покрываться взносами работающих граждан, обусловливает низкое качество оказания медпомощи и не удовлетворяет потребности системы медстрахования в России. В какой-то мере решает данную проблему увеличение страхового взноса с 3,1% до 5,1%. Однако даже такой тариф не в состоянии покрыть все необходимые расходы. Важной проблемой является и обслуживание неработающих престарелых граждан, которые чаще пользуются медицинскими услугами. В развитых странах на 20% населения старше 65-ти лет приходится 40% и более от общих расходов на обеспечение охраны здоровья и социальную помощь.

Пути решения проблем ОМС

Основной задачей национального проекта “Здоровье” является решение на федеральном уровне ряда проблем, стоящих перед муниципальными и субъектными учреждениями здравоохранения. Существует несколько вариантов решения имеющихся проблем в системе ОМС. К ним относятся:

• Увеличение взносов, которые перечисляют субъекты Федерации для обеспечения медпомощью неработающих граждан;
• Введение взноса для сотрудников предприятий и учреждений (в минимальном размере – до 3%);
• Страхование престарелых граждан, которые требуют длительного ухода;
• Обеспечение правовых основ для частичной оплаты застрахованными гражданами медпомощи в момент ее предоставления (до 10% от стоимости услуги);
• Разработка и внедрение накопительной системы медстрахования, ее открытость и доступность.

Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи

Заключение

Финансирование обязательного медстрахования в Российской Федерации основано на одноканальной системе и бюджетно-страховых источниках доходов. Базовая программа содержит перечень болезней и состояний, при которых застрахованному лицу гарантирована бесплатная медпомощь. Основой для оплаты медуслуг являются медицинские стандарты, подушевые нормативы, тарифы за оказание медпомощи.

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. В частности, по итогам 2005 года общий объем взносов, собранных по ДМС российскими страховщиками, достиг 45,7 млрд руб. Совокупный объем выплат по итогам 2005 года составил 35,3 млрд. руб.

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких ль Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения - национальный проект "Здоровье" объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли - добровольное медицинское страхование?

Большинство опрошенных "Экспертом" специалистов считает, что нацпроект "Здоровье" никак не отразится на рынке ДМС, в особенности - на корпоративном страховании. Причины в том, что основная проблема действующей системы обязательного медицинского страхования (которая и побуждает страхователей приобретать полисы ДМС) - нехватка узких специалистов и очереди в районных поликлиниках - проектом "Здоровье" вряд ли будет решена. Проект "Здоровье" можно рассматривать как инвестиционный, призванный значительно улучшить здоровье нации. Впрочем, единовременное финансирование без дальнейшей поддержки не сможет решить проблем, сложившихся в здравоохранении.

Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды.

Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.

Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг.

Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.

Наиболее критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования - фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни.

Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.