Брекеты по дмс. Стоматология по ДМС: что скрывают от вас страховые компании

Владельцами полисов добровольного медицинского страхования являются, преимущественно, сотрудники крупных компаний. В большом бизнесе такая льгота - эффективный инструмент в кадровой конкуренции. А также элемент риск-менеджмента: считается, что медицинская страховка уменьшает количество дней пребывания работника на больничном.

Частные лица, которые приобретают данный полис самостоятельно, чаще всего надеются за счет ДМС покрыть дорогостоящие расходы на лечение зубов в стоматологии. И тут их ожидает ряд сюрпризов.

Ограничение по видам услуг стоматологии

Перечень стоматологических услуг по полису ДМС хоть и шире, чем по программе обязательного медицинского страхования, но тоже ограничен:

• Хирургическое удаление зубов;
• физиотерапевтические процедуры;
• анестезия, составление схемы лечения, рентген;
• снятие твердых зубных отложений ручным и аппаратным способом;
• лечение кариеса и пульпита;
• восстановление зуба при условии, что его коронка разрушена не более, чем на половину.

Стоимость имплантации, зубопротезирования, ортодонтической коррекции и сложных операций, - таких, как поднятие дна гайморовой пазухи или пластика десен, платная страховка не покрывает.

По факту или по прикреплению?

Это две схемы работы страховых компаний. В первом случае вы сначала получаете лечение в стоматологии, затем предоставляете в СК документы с окончательной суммой, которую страховая обязана перечислить клинике. Полис «по факту» - самый дорогой продукт в страховании, он затратный для СК и доступен только юридическим лицам. Получают его, в качестве бонуса к зарплате, руководители, топ-менеджеры фирм. Ну, если повезет - еще и бухгалтер.

Большая часть (около 80%) полисов ДМС, которые реализуют страховые компании - это полисы «по прикреплению». Такая схема работы предполагает одноразовое перечисление страховой суммы на счет одной клиники, к которой вы и будете «прикреплены» весь последующий год.

Выбор без выбора и другие ущемления прав клиента

Итак, сумма вашей страховки ушла авансом на счет стоматологической клиники. При этом часть из уплаченных денег осела в кармане страхового агента, в виде комиссии за посредничество.

В какой именно стоматологии лечить зубы вам сообщат в СК: страховики выбирают медучреждение самостоятельно. Это может быть недавно открывшаяся клиника или стоматология эконом-класса, руководителям которой надо обеспечить поток клиентов за счет «пациентов по страховке».

Часто на таких «синицах в руках» экономят: используют более дешевые композиты, назначают неудобные часы приема - в утреннее, рабочее время или, вообще, записывают на неделю-две вперед.

Во многих клиниках за «страховых» пациентов дантисты получают меньший процент, нежели за клиентов, принятых по наличному расчету. Вот и получается, что начальные стадии кариеса и проблемы с деснами специалист просто не замечает, сохраняя остатки аванса от СК.

Полис ДМС: быть или не быть

Если полис добровольного медицинского страхования - приятный бонус к зарплате, то почему не воспользоваться такой льготой и не произвести хотя бы скромную, «косметическую» санацию зубов?

Но если вы решили таким способом сэкономить на стоматологии, как физическое лицо - то со страховой компанией это вряд ли получится. Рекомендуем вам потратить день-два и найти выгодное ценовое предложение на годовой пакет на обслуживание в одной из клиник города. Еще быстрее это можно сделать, если воспользоваться информационно-поисковым сервисом

Говоря о добровольном медицинском страховании, многие думают о защите от несчастных случаев и...хорошей стоматологии. Лечение зубов, особенно, в случае серьезных проблем, немногим по карману, но полис ДМС поможет снизить общую стоимость обслуживания. Как выбрать правильный полис и сколько будет стоить медстраховка для зубов?

Стандартные программы ДМС редко предлагают хорошее стоматологическое обслуживание. в некоторых недорогих полисах услуг зубного врача нет вообще.Страхователь, перед тем как заключать договор со страховой компанией, должен убедиться, что услуг, указанных в перечне контракта, ему будет достаточно или сразу докупить нужные.

Что входит в полис ДМС со стоматологией?

Программу стоматологии нельзя приобрести отдельно, она всегда идет в качестве дополнения к классическому полису ДМС. В стандартный список стоматологических услуг чаще всего входят:

• консультация и диагностика;
• диагностические исследования, включая рентген;
• терапия (лечение кариеса и пульпита, удаление нервов и анестезия);
• хирургия;
• лечение слизистой рта;
• круглосуточная неотложная помощь;
• удаление зубного налета и камня;
• покрытие зубов фторсодержащими лаками (эти процедуры, проводятся не чаще одного-двух раз в год).

Перечень услуг, покрываемых стандартной медстраховкой, выглядит аскетично, но иногда можно договориться со страховщиком и на включение услуг имплантации или протезирования. В большинстве случаев страховые компании с неохотой соглашаются на покрытие такого рода лечения, поэтому пациент должен внимательно прочитать страховой контракт. Почти всегда полисы ДМС ограничивают действия клиники и соглашаются оплачивать протезирование только в экстренных случаях, например, при челюстно-лицевых травмах.

Если же установка протезов связана с более распространенными причинами, например, разрушением зуба, пациенту придется оплачивать лечение из своего кармана. Кроме того, завышенная в этом случае стоимость полиса может оказаться неоправданной, поскольку услуга может пациенту так и не понадобиться за весь период страхования.

В каких случаях полис ДМС с программой стоматологии может оказаться полезным и выгодным? Медстраховка со стоматологией подходит людям с умеренно проблемными зубами; тем, чье общение со стоматологом ограничивается одним-тремя посещениями в год, Или же, если требуется привести в порядок не слишком сильно запущенные зубы.

“Подводные камни” программы

В стоматологическом ДМС страховании существуют два подводных камня. Во-первых, пациента прикрепляют к определенной клинике и, если у него не сложаться отношения с медиками, перейти в другое ЛПУ он не сможет до конца действия полиса. Во-вторых, лишь единицы среди страховых компаний выпускают подобного рода полисы для частных лиц.

В массе своей страховщики добавляют стоматологию к страховке ДМС для корпоративных клиентов, как более платежеспособных. Цена такого же полиса, приобретаемого уже в частном порядке, зачастую будет гораздо выше. Но страховые компании, работающие с частными лицами по программе ДМС со стоматологией, все-же существуют.

Для полисов “ДМС + стоматология” широкое распространение, особенно в крупных городах, получило групповое страхование. Физические лица, объединившись в группу 15-20 человек, коллективно подают заявку в страховую компанию. Таким образом можно сэкономить достаточно крупную сумму, получив полис, который предлагают корпоративным клиентам. Также, в полуофициальном порядке, СК может предложить небольшой группе людей присоединиться к уже существующему корпоративному договору страхования.

Следует понимать, что в случаях такого присоединения или покупки корпоративных полисов на группу физлиц, остается надеяться на честность и надежность страховщика. В случае проблем или несогласия его работой, оспорить действия СК в суде будет достаточно сложно.

Стоимость ДМС со стоматологией в Москве

Ниже приведена сравнительная таблица цен на полисы добровольного медицинского страхования в Москве по состоянию на 2016 с включенными программами стоматологии.

Не стоит забывать, что страховщики не будут работать себе в убыток. За привлекательно-невысокой ценой полиса часто стоит экономия на материалах и хороших специалистах. Со стороны пациента будет опрометчиво предполагать, что страховой полис дает доступ к финансово недоступным ему услугам. Тщательный расчет, внимательность при заключении договора и возможность доплатить за качественные медикаменты и материалы, - залог успеха при покупке полиса ДМС со стоматологией.

Помимо классической программы добровольного медицинского страхования, предлагающей комплексное медицинское обслуживание, сейчас на рынке набирает популярность и программа ДМС по стоматологии.

Стоматологический ДМС обычно обеспечивает оказание медицинской помощи при острых состояниях зубов и полости рта.

Разберем подробно каждый риск:

Постановка пломбы при возникновении кариеса будет сделала за счет ДМС полиса, если зуб разрушен не более чем на 50%. Это связано с тем, что при более обширном разрушении зуба требуется уже установка штифтов и дорогостоящих коронок, пломбирование же в этой ситуации может только усугубить процесс разрушения: пломба со временем при оседании будет давить на и так тонкие оставшиеся стенки зуба, что приведет просто к их откалыванию.

Также не стоит забывать, что пломбирование кариозных полостей по ДМС осуществляется при обращении с острой болью. Если у пациента есть кариес, но зуб не болит, врач-стоматолог может отказать в постановке пломбы по ДМС, и вместо этого может предложить поставить пломбу за наличный расчет.

Удаление зубов мудрости по ДМС

Этот пункт является, наверное, самым спорным в стоматологических программах ДМС. Страховые компании все как один говорят, что данный риск в программу не входит, хотя ни в одном описании ДМС полиса прямо это не прописано. А что же тогда там прописано?

Во всех условиях программ ДМС по стоматологии присутствует следующая фраза, из которой страховщики делают вывод, что зубы мудрости по ДМС удалить нельзя: не входит удаление ретинированных и дистопированных зубов. Вот только далеко не все зубы мудрости являются ретинированными и дистопированными. Разберемся с терминами:

• Ретинированный зуб – зуб, который не может прорезаться должным образом, так как полностью или частично закрыт костью или тканью десны
• Дистопированный зуб – зуб, неправильно располагающийся в челюсти, выросший с искривлениями.

Таким образом, если зуб мудрости у пациента вырос прямо и не закрыт костью или тканью десны, его удаление будет покрываться полисом ДМС, при обращении пациента с острой болью.

Анестезия по ДМС

Для проведения пломбирования и удаления зубов неотъемлемой частью процесса является обезболивание или анестезия. Практически во все стоматологические программы ДМС включена местная анестезия: аппликационная, инфильтрационная, проводниковая.

Иногда в ДМС программы, но далеко не во все включена также инралигаментарная анестезия.

Кратко разберем суть каждой из них:

• Аппликационная анестезия – первичное обезболивания десны с помощью спрея или мази. Делается, чтобы пациент не испытывал болезненных ощущений при проведении следующих этапов анестезии, а также при чистке зубов.
• Инфильтрационная анестезия – обезболивание посредством укола препаратами, обеспечивающими глубокую заморозку. Для инъекций могут быть использованы такие препараты как Лидокаин и Новокаин. Действие анестезии длится примерно в течение часа. Используется при удалении нервов, пломбировании.
• Проводникования анестезия – обезболивание путем проведения укола непосредственно в нерв.
• Интралигаментарная анестезия – введение под большим давлением анестетика в периодонтальное пространство. Обезболивание носит внутрикостный характер. Имеет большое количество преимуществ по сравнению с другими видами анестезии, а именно: не оставляет отеков, безболезненна, не вызывает онемения мягких тканей.

Протезирование по ДМС

Протезирование практически никогда не включается в стоматологический полис добровольного медицинского страхования ввиду своей дороговизны. В некоторые полисы однако может быть включена подготовка к протезированию при условии, что само протезирование клиент будет делать в этой же клинике. Также некоторые страховые программы включают дополнительную скидку на услуги, не покрываемые полисом. Таким образом по полису ДМС можно сделать бесплатно сделать подготовку к протезированию и далее само протезирование со скидкой, например, 10%.

Чистка зубов Air Flow по ДМС

Чистка зубок Air Flow расценивается страховыми компаниями как косметическая манипуляция и по правилам не должна включаться в программу ДМС. Однако многие страховые добавляют однократную чистку зубов в течение срока страхования по желанию пациента в качестве бонуса к программе. После процедуры профессиональной чисти зубов стоматолог будет рекомендовать также обработать каждый зуб фторлаком, который поможет на определенное время защитить зубы от скапливания налета, и тут пациенту стоит быть очень внимательным, так как обычно обработка фторлаком не включается в программу ДМС и осуществляется исключительно за наличный расчет. Ориентировочная стоимость покрытия 1 зуба эмалью из фтора составляет порядка 300 рублей.

Рентгенография и ортопантомограмма по ДМС

Рентгенография обычно включается во все стоматологические полисы ДМС как базовая составляющая лечебного процесса. Другими словами это рентген отдельного зуба.

Ортопантомограмма же является панорамным рентгеновским снимком всей полости рта. Ее применение целесообразно в случаях, когда лечения требуют более 3 зубов пациента. Ортопантомография обычно включается в более расширенные программы ДМС по стоматологии и отсутствует в самых базовых вариантах.

Удаление нерва, а также лечение зубов с удаленным нервом по ДМС

Удаление нерва обычно включено в программу ДМС по стоматологии. Однако иначе обстоят деля к лечением зубов, где нерв был удален ранее. В простонародье такие зубы называют мертвыми, а на профессиональном сленге стоматологов депульпированными. Практически всегда лечение депульпированных зубов является исключением из программы страхования, так как приравнивается к косметическим манипуляциям. Однако удаление таких зубов входит в программу страхования.

Другие риски, покрываемые полисом ДМС по стоматологии

Также полис ДМС может покрывать такие услуги, как:

• Лечение гингвинита и стоматита
• Депопофорез
• Лечение клиновидного дефекта
• Вскрытие абцессов и т.д.

Стоимость полиса ДМС по стоматологии

Минимальная стоимость полиса ДМС по стоматологии сегодня на рынке начинается от 4 000 рублей. Обычно за эти деньги можно приобрести пакет « Острая боль», включающий в себя исключительно базовое наполнение.

Расширенные программы с большим количеством различных опций начинаются от 7 000 рублей и могут достигать и 15 000 рублей. Здесь цена зависит от предлагаемых программой клиник, в которых будет производиться обслуживание.

В заключение остается сказать, что полис ДМС по стоматологии при текущих ценах на рынке на отдельные услуги стоматолога является очень грамотным вложением денег, которое обеспечит комплексную зубную медицинскую поддержку в течение целого года. Посетив всего 2 раза стоматолога и поставив только одну пломбу, пациент уже может полностью окупить для себя стоимость страховки.

Стоматологические услуги стоят дорого. Даже простая пломба в хорошей клинике обойдётся в несколько тысяч рублей, а комплексное лечение и установка имплантатов – это минус две-три зарплаты. Но кариес не минует почти никого, поэтому за стоматологическое обслуживание по корпоративному полису ДМС работники крупных фирм готовы самоотверженно трудиться и повышать показатели.

Варианты ДМС со стоматологией

Можно выделить 3 типа ДМС:

• корпоративный полис (встречается чаще всего);
• индивидуальная страховка;
• коллективная страховка для небольшой группы людей (друзья, родственники и прочие).

Корпоративные и коллективные страховки стоят дешевле индивидуальных, но предусматривают более жёсткие ограничения (об этом – ниже). По каждому типу ДМС страховщики предлагают несколько программ страхования – от минимальной базовой до неограниченных VIP и премиум пакетов. В среднем их 3-5. Они различаются по количеству и качеству доступных клиник, размеру страховой суммы и числу включенных стоматологических услуг.

«Стоматологическое» всегда дороже стандартного, а неограниченные зубоврачебные услуги увеличивают его стоимость в 1,5-2 раза. По этой причине безлимитные варианты могут позволить себе только топ-менеджеры и управленцы. Стандартный повышающий коэффициент по базовым программам, которыми в массе своей пользуются сотрудники, ниже: он составляет 1,2, то есть 20 %.

Что входит в ДМС по части стоматологии

В числе базовых стоматологических услуг по полису ДМС входит:

• консультации врачей-стоматологов: хирурга, пародонтолога, терапевта;
• диагностические обследования;
• установка и снятие пломб, лечение распространённых болезней – кариеса, пульпита;
• профилактика (удаление отложений с эмали и т.п.);
• рентгеновизиография;
• хирургия – удаление зубов, вылущивание кисты, вскрытие абсцессов;
• анестезия при пломбировании и удалении зубов;
• срочная помощь при острой боли;
• некоторые физиотерапевтические процедуры.

Теперь перечислим процедуры, которые типовая страховка не покрывает:

• лечение хронических заболеваний (за исключением случаев обострений);
• косметические процедуры – отбеливание эмали, замена пломб без предписания врача;
• профилактическая обработка зубов;
• ортодонтия;
• озонирование полости рта;
• протезирование и трансплантация.

Некоторые из этих процедур включены в расширенные программы ДМС, другие всегда находятся вне страховых предложений.

Оба списка приблизительные – окончательный перечень устанавливает страховщик. Однако в целом дело обстоит так.

Корпоративное ДМС со стоматологией

Мы не зря упомянули крупные фирмы – приобрести для своих сотрудников медицинскую страховку могут только серьёзные организации с большой прибылью. Отдельный гражданин тоже может купить ДМС со включенными в полис стоматологическими услугами, но это дорого. Компаниям же страховщики предоставляют скидки на корпоративное страхование.

Условия корпоративной ДМС во многом зависят от количества застрахованных работников. Чем их больше – тем ниже цены и шире пакет услуг. Фирмам со штатом до 10 человек приходится платить за каждый полис на 20-40 % больше, чем сетевым гигантам с сотнями рабочих мест.

Согласно условиям некоторых программ, на стоматологические услуги по медицинскому страхованию могут рассчитывать не только сотрудники, но и члены их семей.

Проблемы корпоративного страхования

ДМС не всегда гарантирует безукоризненное обслуживание в медицинских учреждениях. Но дело не только в обслуживании.

1. Ограниченный выбор медучреждений. Вылечить зубы можно только в той клинике, с которой страховщик подписал контракт. Иногда это 1-2 заведения, которые к тому же находятся на другом конце города.
2. Ограничения по лечению. Например, страховка может покрывать лечение только 2 зубов и самые базовые процедуры. За остальное – установку брекетов, протезирование – придётся доплачивать. Часто встречаются формулировки вроде: «программа страхования действует при условии разрушения коронковой части зуба менее чем на 50%». Но есть и плюс: многие клиники предоставляют скидки на дополнительное лечение пациентам с ДМС .
3. Дефицит средств на лечение. Страховая компания перечисляет клинике деньги сразу за всех застрахованных сотрудников, это почти всегда фиксированная сумма. Если из 100 застрахованных сотрудников придут лечить кариес и ставить пломбы 20 человек, страховая сумма покроет расходы. Если явятся 50 человек, половина из которых в последний раз была у стоматолога 10 лет назад – нет. Начнутся долгие переговоры клиники со страховщиком и пациентами. Чем они окончатся – неизвестно. Не исключено, что застрахованным всё равно придётся оплачивать часть лечения из своего кармана. Эта проблема исчезает, если СК сотрудничает с клиникой по более адекватной схеме: просто оплачивая приходящие счета .
4. Экономия на расходных материалах. Иногда застрахованным по «бюджетным» программам пациентам ставят более дешёвые пломбы. Но это скорее исключение, чем правило.
5. Сниженное качество медобслуживания. За лечение обычного пациента стоматолог получает больший процент, чем за работу с застрахованным по корпоративному ДМС. Поэтому застрахованных направляют к молодым докторам – тем, кто ещё не наработал большую клиентскую базу и активно набирает опыт. Такое тоже происходит не всегда: есть ведь и клиники, где у всех врачей солидный стаж.
6. Запись на приём в неудобное время – например, утром. К тому же записываться нужно заранее, за несколько дней (иногда – недель). Приоритет отдаётся платным пациентам: администраторы клиник оперативнее назначают приём им, чем держателям полисов.

По корпоративной страховке пациента обслужат лучше, чем в государственной клинике по ОМС, но хуже, чем за наличный расчёт или по индивидуальному полису ДМС. Однако это лишь тенденция, а не правило: компания может заключить договор с отличной клиникой, где лечить будут по высшему разряду. Как повезёт.

Что в итоге

Не стоит рассчитывать, что по ДМС получится залечить все зубы бесплатно, в каком бы состоянии они ни находились. Корпоративное ДМС – это хорошая возможность получить базовые стоматологические услуги, но дорогие процедуры всё равно придётся оплачивать самому.

Если с зубами совсем беда, лучше оформить индивидуальную медицинскую страховку. Обычно стоматология становится «довеском» к стандартному полису ДМС, но некоторые компании предлагают оформить полис только на услуги зубного врача. Такая страховка обойдётся в 3-25 тыс. рублей (по Москве), но будет включать только базовые и экстренные услуги по упрощённой программе. Для более полного обслуживания придётся заключать комплексный договор. Может быть, это и впрямь лучший вариант? Рекомендуем посмотреть, помимо стоматологии.

Страхование расходов, связанных с оказанием экстренной стоматологической помощи в поездке у большинства российских с/к сведено к минимуму. Связано это в первую очередь с высокой стоимостью зубоврачебной помощи и тем, что зубная боль не угрожает жизни и здоровью путешественников.

Какие стоматологические расходы покрывает страховка

Стандартный пакет «стоматологических услуг» включает только оказание экстренной помощи, куда входят:

• болеутоляющее лечение при травме или воспалении зуба и/или окружающих зуб тканей;
• пломбирование/удаление зуба при остром воспалении;
• анестезия.

Не входит лечение пародонтита и гингивита, протезирование зубов и применение пломб из стеклоиономерного цемента, керамики или световых, профилактика и т.д. У некоторых страховых компаний услуги по экстренной стоматологии входят в тариф по умолчанию, а у некоторых данную опцию можно исключить из страховки. Возможности увеличить страховую сумму по риску «стоматология» не предусмотрено.

Лимиты по риску «экстренная стоматология» варьируются от 100 до 250 у.е. в зависимости от страховой компании и программы страхования

1. Лицам, отправляющимся за рубеж, которые намерены исключить большинство потенциальных рисков здоровью.
2. Беременным , поскольку именно в этот период усугубляются проблемы с зубами, что может привести к острой боли.
3. Тем, кто отправляется в поездку на длительное время (учеба, работа, стажировка). В этом случае рекомендуется заключить в стране пребывания договор добровольного медицинского страхования, где будет предусмотрена зубоврачебная помощь в достаточном объеме.

Выдержки из правил страхования, касающиеся компенсации расходов по стоматологии

В соответствии с пунктом 4.3.1.2. Правил страхования выезжающих за границу компенсации подлежат расходы на экстренную стоматологическую помощь - болеутоляющее лечение при травме зуба, лечение при остром воспалении зуба и окружающих тканей и связанное с этим пломбирование. Страховщик возмещает расходы на экстренную стоматологическую помощь в пределах 150-200 у.е. в зависимости от программы страхования и суммы страхового возмещения.

Пунктами 17.1.2. Общих Правил и Полисных условий Программы «Оптима» предусмотрено, что страховщик возмещает следующие расходы на экстренную стоматологическую помощь:

• связанные с болеутоляющим лечением естественного зуба, включая его удаление, при травме зуба в результате несчастного случая;
• расходы, связанные с болеутоляющим лечением естественного зуба, включая его удаление, при остром воспалении зуба, а также окружающих зуб тканей (анестезия, вскрытие воспаленной ткани и дренирование, остановка кровотечения).

Расходы на экстренную стоматологическую помощь покрываются в пределах оговоренного лимита возмещения, отраженного в «особых условиях» договора страхования (страхового полиса).

Компания принимает на себя обязательство компенсировать стоимость лечения, связанного с болезненным состоянием при пульпите, кариесе и прочих заболеваниях естественных зубов (п.1.4.13. Правил добровольного комбинированного страхования лиц, выезжающих с места постоянного проживания). Пунктом 10.4. предусмотрено, что расходы на экстренную стоматологическую помощь возмещаются в следующих пределах:

• эквивалент 150 у.е. по Программам A, B и C;
• эквивалент 250 по Программе D или иного установленного Договором страхования лимита для лиц, выезжающих за рубеж;
• эквивалент 100 у.е. или иного установленного Договором страхования лимита для лиц, путешествующих по территории стран СНГ или Российской Федерации.

Согласно пункту 4.3.1.2. Правил страхования путешествующих страховыми рисками признаются расходы на экстренную стоматологическую помощь, а именно:

• расходы, связанные с болеутоляющим лечением естественного зуба при травме зуба в результате Несчастного случая;
• расходы, связанные с болеутоляющим лечением естественного зуба и
• связанного с ним пломбирования/удаления при остром воспалении зуба и окружающих зуб тканей;